在宅醫療 從cure到care：偏鄉醫師余尚儒的翻轉病房提案

推薦序　讓在宅醫療蔚為風尚 ／台北市立聯合醫院總院長黃勝堅
推薦序　營造一個讓長輩安心生活、家屬放心的社區整體照顧／立法委員吳玉琴
作者序　翻轉病房動起來，找回醫病的原初 ／ 余尚儒醫師

I. 余醫師的翻轉病房提案　　
CHAPTER 1守護在家生活到最後的權利：勢在必行的居家醫療與照顧體系
●在宅現場①移居後山起點，台東泰源天主堂
□機構與外籍看護之外的第三種選擇
□台灣健保體制的侷限

CHAPTER 2什麼是在宅醫療？：連續性全人醫療照護
●在宅現場②堅持在家做醫療
□日本在宅醫療在發展過程
□請醫生到家裡看病
●在宅現場③在宅醫療的真實
□敘事的醫學vs.實證的醫學
●在宅現場④尊重個體差異性
□在宅醫療的哲學思考
□典範轉移有助於社區內不同專業間合作
□實現方便老、死、皆大歡喜的在宅醫療

CHAPTER 3 為什麼超高齡社會需要在宅醫療？你我需要在宅醫療嗎？
●在宅現場⑤善用長期照顧服務
□回歸「以支援照顧為中心」的制度設計
□真正的「照顧經理」是外勞仲介？
□二十四小時巡迴型在宅照顧
●在宅現場⑥醫療支援照顧，照顧支持醫療
□基層醫師不願意出診的原因
□跨域多專業合作是與長照接軌第一步

CHAPTER 4 人生自然終老的可能：預約一位陪伴到最後的醫師
●在宅現場⑦居家醫療的震撼——一堂大往生課
□殘終與善終
□照顧才是善終的關鍵
□在宅醫療有什麼好處？
●在宅現場⑧ 回家的路那麼難嗎？
□希望死、滿足死和接納死
□超高齡社會X醫療崩壞——北海道夕張市的故事
□在宅醫療更環保、永續？

CHAPTER 5 在台灣推廣在宅醫療的挑戰？：出診的「事前報備制度」與「好的工具」溝通聯繫
●在宅現場⑨阿嬤的腳又有傷口了
□開業醫師出診必須克服的關卡
□法規、技術的箝制造就荒謬的居家醫療
□程序繁瑣，作繭自縛
□沒有好的「連繫工具」
□完整的「出院前會議」是關鍵
□刀口是連繫，介紹是功夫

CHAPTER 6 我的在宅醫療之路：建構本土化社區整體醫療整體照顧體系，連結居家醫療與長期照顧
□日本農村醫學之父若月俊一的啟發
․大難不死的左翼學生　․「日本農村醫學」的發源地　․世界農村醫學大會　․社會醫學色彩的健康管理
□由下而上的自主健康營造意識
□從農村醫學發展到醫療福祉都市
□遷居偏鄉，相遇沒有圍牆的醫院

II. 余醫師的日本見學實踐之旅
CHAPTER 7 值得借鏡的日本經驗：淺談日本在宅醫療的過去與現在
□震撼！在宅醫療推動全國論壇
□連攜據點試辦計畫的參考案例「Care Town小平」
□持續推進在宅醫療——二十一世紀「在宅醫療連繫據點試辦計畫」
□解放照顧知識的「生活的保健室」
□在宅醫療連攜據點的不足與展望
□ 日本二○五○——極致高齡社區中的在宅醫療連繫據點
□ 小規模多機能服務照顧與在宅醫療

CHAPTER 8日本前衛照顧設施巡禮：參訪源自在地的機構
□1日本社區安寧之家鼻祖—— HHM卡桑之家　
□2藤澤型互相幫忙的無圍牆照顧——株式會社 葵照顧
□3超越制度的照顧食堂——聚多屋
□4有夢幻廚房的牙科診所——猪原牙科復健科診所
□5以照顧為中心的社區營造——鞆之浦櫻花之家
□6重症兒童的日照食堂——小種子社區生活支援中心
□7在宅醫療的延長線——蒲公英之家
□8守護偏鄉的燈塔——蒲公英俵津診所

III. 附篇
◎特別收錄1：日本七○、八○、九○年代在宅醫療發展
․從走入民眾到走入住家——七〇年代社會醫學家早川一光的「居宅療養部」
․近代日本在宅醫療原型——八〇年代佐藤智的「Lifecare system」」
․在宅醫療受到普遍重視——九〇年代的醫療保險改革
◎特別收錄2：「翻轉病房」──
․以需求為導向、善終為終極目標的在宅連續性全人醫療照護 ／ 陳炳仁醫師
◎特別收錄3：你問我答：台灣居家醫療大解惑

序言

翻轉病房動起來，找回醫病的原初   

　　四十歲的你，正在北部打拚，是否曾經為了陪伴親人回診，從台北回到中南部，請假一整天。

　　五十歲的你，是否擔心南部家中獨居長輩又跌倒，到底該不該送他進機構，天人交戰。

　　六十歲的你，退休不久罹患癌症，每月往返醫院，不想勞煩子女陪同，又不知道該如何開口？

　　七十歲的你，獨自一人的夜晚，發燒不知所措，不想打擾兒孫，只能撥給救護車。

　　八十歲的你，簡單心願，希望待在熟悉的家到最後，提心吊膽，隨時會被送進安養院。

　　九十歲的你，其實早就準備好，又聽到家人為了還要不要急救爭吵，只希望這一切趕快結束。

　　這些都是你我身邊上演的真實狀況，人生每階段都會面對。

　　年初回日本過新年，遇到家人重感冒，讓我有機會到鄉下診所陪病。老診所的意思是，守護村莊，五代都是醫生的世家。據說冬天時，為了讓河川對岸的村民過來看診，已經過世的老醫師父親還搭建臨時便橋。

　　親切的媳婦醫師說，我們要檢查一下。於是刷了一下鼻孔，扎一下手指。我們還沒走出診間，血液檢驗結果，已經在我面前，白血球和發炎指數低，流感快篩陽性，確診為病毒性感染，我們只拿到抗病毒藥物和普拿疼。

　　一星期後我回到台東。鄰居長輩，為了每三個月驗血追蹤，搭乘公車一小時到市區，忍耐飢餓，等候看診。兩小時之後終於看到醫師，抽過血再搭乘公車回家。兩則案例，形成強烈的對比。我們在日本見到，快速檢驗工具，先進檢查設備，如手機大小的超音波機器，已經廣泛的使用在在宅醫療。

　　科技的進步，搭配在宅醫療，未來的就醫型態將改變。有別於住院醫療、門診醫療，在宅醫療是第三種醫療。大幅減少往返醫院付出的社會成本，家屬陪病時間，節省醫護寶貴時間，站在地球能源有限的角度，在宅醫療永續又環保。最重要的是，在宅醫療滿足就醫不便國民的期待，創造更有生活品質的醫療。

　　在宅醫療支援照顧者，與不同專業者早期合作，協助入院和出院的連繫。前端的健康管理，早期治療，預防失能，後端的預立醫療計畫，居家安寧療護等。配合在宅醫療衍生的資訊共享，資通訊應用（ICT），送藥到府，輔具租借等相關產業，未來的市場可觀！在宅醫療的宗旨，支援在熟悉的家生活到最後。在家生活，九成五是照顧，醫療只佔五％，卻是滿分的關鍵，達成一百分「在地終老」。

　　二○一四年十月，意外開啟這段研究「在宅醫療」的旅途。受到衝擊的我，回台灣之後，寫下一篇網路文章「在宅醫療實現社區安寧」。回顧在台灣實踐在宅醫療的歷程，我發現，這個世代醫護人員，何其有幸，在有保險制度支持下走進病家，找回醫病的原初關係，卻也在制度規範下，自我設限。

　　本書穿插二○一五年七月，我與嘉義一群志同道合的朋友，制度與規範邊界遊走的在宅醫療的嘗試，二○一六年九月我在新東家，台灣最小的大醫院，沒有圍牆的台東聖母醫院，開始在偏鄉從事在宅醫療的見聞。大量介紹日本在宅醫療的先進案例，發展脈絡。面對超高齡少子社會，翻轉病房，在宅醫療，並非顛覆體制，而是找回「原本的樣子」。打開白色巨塔，看見無圍牆的醫療。

　　本書承載許多人的生命故事，許多制度外的嘗試，許多朋友的期待，許多美好的回憶。感謝家人和親戚，隨時待命，給我們支援。感謝親密的夥伴，祐紀子。沒有她的無償奉獻，關於日本在宅醫療中文資料，便不會如此豐富。祐紀子投入在協助台日之間的連繫，整理、翻譯校閱資料的時間，早就足以完成她的博士學位論文。感謝孩子們無時無刻的歡笑，鼓舞我們繼續走下去！