萬病之王

推薦序

認識癌症的必讀之書

　　記得筆者於一九六五年開始在美國費城兒童醫院學習血液學和腫瘤學時，小兒白血病的治療已展現突破性的進展，約有百分之五十的病人能活過五年。當時的我們一方面為這件醫學上的進展雀躍不已，但另一方面卻為了這些小孩因病本身和治療所受的痛苦而感到非常不忍。那時候，我們必須日以繼夜地為他們輸血、輸血小板和白血球（當時是取自患慢性骨髓性白血病的成人病人，現已不做），使用腎毒性很高的抗生素和剛進入臨床研究用的抗尿酸藥物。四十多年後的今天，小兒白血病的治癒率已躍升到百分之九十以上，而治療的安全性更與一九六○年代不可同日而語，但是治療的痛苦和煎熬仍然讓人望之卻步。

　　癌症的威脅與人類的歷史以及醫療史一直如影隨形，而且，直到二十一世紀的今天，癌症仍然令人恐懼、困惑，而其醫療的極限，更常使得醫師及病人都感到無助與無奈。好消息是，在癌症醫療方面的進展，近年來已逐漸見到曙光。這片曙光來自於醫學界對基因和基因體的瞭解，其中最讓人感到興奮的是治療慢性骨髓性白血病（chronic myeloid leukemia, CML）的基利克（Gleevec，學名Imatinib）口服藥。

　　從一九八○年末期至二○○○年初，經過在奧勒岡州立大學的布萊恩．杜勒克（Brian Druker）和諾華（Novartis）藥廠的尼克．賴頓（Nick Lydon）的合作下，基利克的發明取代了之前病人必須經歷骨髓移植治療來追求一線生機所必須承受的不可言喻的痛苦。雖然慢性骨髓性白血病的病人人數並不多，但此藥的發明是近年來癌症醫療的一大奇蹟；雖然這個奇蹟不能被複製在其他癌症上，但它將因而帶動其他更複雜的惡性腫瘤的進一步瞭解，進而發現治療的對策。

　　在發現基利克能治療慢性骨髓性白血病的同時，很多基礎研究已逐漸發現癌症的發生是一個極其複雜的演化過程，很少來自單一基因的突變或因構造上出了差錯。其中基因的變化包括壓抑腫瘤基因的突變（例如Rb, p53 等）、多個腫瘤基因（oncogenes）的突變（例如src, ras, myc 等）。腫瘤的發生可以來自多個分子途徑（molecular pathways）的變化。所以要克服癌症，除了在慢性骨髓性白血病對於單一基因突變的壓抑以外，還需要更多的研究和治療上的試驗。因此，儘管在今天似乎已看到了一線曙光，但是，要完全解決癌症的問題，我不得不說，未來的路途仍然崎嶇不平。

　　以疾病而言，「癌症」帶給人類有史以來最大的浩劫，同時也因而引發無盡醫學研究的動力，所以，近六十年來在癌症研究上所累積的成果可謂無可限量。雖然，未來控制癌症的希望不可能一蹴可及，但卻令人樂觀以待。

　　個人投入癌症醫療與研究工作已屆四十七年，這中間讓我見證到不論是病人、醫療照護者或研究者，在對抗癌症的路上充分表現出人類克服困難的韌性、堅持和創新能力，同時也讓人看到人性不可避免的傲慢（hubris）。當本書作者辛達塔．穆克吉將這部人類的抗癌史客觀地展現在我們面前時，我們除了讚嘆他七年努力的豐碩成果，更感謝他將癌症醫療研究史整理成冊，使得廣大讀者有機會認識癌症醫療及研究的辛酸、坎坷和無私奉獻的歷史。

　　從事此工作讓我們見證了許多有名及無名英雄所遭遇的挫折與對專業的執著。我更不禁為無數身受「萬病之王」折磨的老、幼、青壯病人的經歷心痛、感嘆，我們切切不能遺忘他們在癌症醫療發展史上所做的貢獻。

黃達夫（和信治癌中心醫院院長）

導讀

癌症的前世今生

　　根據衛生署公布的民國九十九年國人十大死因，惡性腫瘤（癌症）蟬聯榜首；因癌症而死的人數，比排名第二到第四的心臟病、腦血管疾病及肺炎總加起來還多，平均每十三分鐘就有一人死於癌症，看了不免讓人心驚。

　　癌症除了發病率與致死率偏高之外，還以種類繁多與病因不明著稱，加上許多癌症的治療困難、預後不佳，因而使得人人聞癌色變。職是之故，坊間打著教人防癌抗癌名目的書籍，可謂汗牛充棟；只不過其中有科學根據的少，引喻失義、一廂情願，甚至存心欺騙以牟利者占了絕大多數，以至於讓一般大眾無所適從。

　　讀者手中這本《萬病之王》則是完全不同的一本書；這是美國哥倫比亞大學腫瘤科醫師兼研究員穆克吉所撰，可謂道地行家之作。該書於二○一○年十一月出版，不到一個月，就打進了美國各媒體的年度好書榜；二○一一年四月更榮獲普立茲獎殊榮，可謂實至名歸。

　　該書目的並不在提供任何癌症防治指南，而是立意為癌症作傳，詳述癌症的前世今生與未來。所謂「知己知彼，百戰百勝」，我們只要對癌症的特性及肇因有所認識，自然就會曉得各種癌症的預防之道，以及不同療法的長處與限制；對於層出不窮的癌症新聞，也才有能力辨別真假。

　　有人或謂癌症是現代疾病，其實不然；從外在可見的腫瘤與潰瘍，到體內組織增生造成的飲食或排泄障礙、呼吸困難與身體耗弱，史不絕書。乳癌是最早有信史記載的癌症，可上溯四千六百多年前埃及古王國時期名醫印和闐（Imhotep）對乳房硬塊的病歷紀錄（電影《神鬼傳奇》裡的悲劇人物即以他為本）。只不過腫瘤組織不易保存，故實質證據難尋；目前已知最古老的癌症證據，是在祕魯南端一處沙地墳場發現的一具風化屍體，已有千年歷史，上頭留有骨肉瘤的痕跡。

　　雖說各年齡層都有人罹癌，但基本上癌症是老年病，其發病率與年齡成正相關，且以指數上升，這也是現代長壽社會多癌症的主因。至於為什麼老人容易發病，除了免疫力下降以及身體累積了一輩子的缺失外，還與癌症的根本肇因有關。已知癌症與遺傳、微生物、輻射線、化學物質及生活習慣等因子都有關，但歸根究柢，是細胞裡的基因與基因的調控出了問題。

　　人一早由一個受精卵開始，到後來長成由幾十兆個細胞組成的身體；人體細胞分裂複製的本事之高，可見一斑。多數細胞在分化成熟後，就失去繼續分裂的能力，只留下少數幹細胞，供組織器官更新修補之需。人體每天都有數以千億計的血液細胞，以及位於腸道內襯與皮膚的表皮細胞，進行死亡與新生（成年男子還要加上精子），這可能是一般人想像不到的。

　　因此，細胞裡總有兩股制衡的力量，一種是促進細胞分裂的原致癌基因，另一種則是不讓細胞繼續分裂的腫瘤抑制基因；如果前者失去控制及∕或後者遭到破壞，細胞就可能失控而癌化。所以癌症的真正敵人來自細胞本身，可謂禍起蕭牆。此外，細胞原本都有限定分裂次數與自戕（apoptosis）的機制，以避免過度生長；這兩種機制受阻，

　　是另一個促使腫瘤生成的原因。再者，腫瘤長大到一定程度，單憑分子擴散作用，不足以提供腫瘤內部細胞的物質交換之需，因此刺激新血管生成，是維持腫瘤存活及增殖的必要條件。最後一點，腫瘤細胞要從原始所在轉移他處（癌細胞的致命行為），還需要一系列的酵素幫忙。

　　無論是細胞生長因子、腫瘤抑制因子、細胞自殺因子、血管生長因子、細胞親和分子，以及蛋白基質分解酵素等，都是基因的產物；因此，說癌症是基因出錯造成的疾病，也大抵正確。再者，只有一個基因出錯並不至於致癌，細胞得累積好些個基因的突變，才有可能失去控制。基因突變可能於細胞分裂時隨機產生，也可能由外來致癌物質引發，總之，都需要時間。因此，癌細胞的產生絕非一朝一夕之功。人活的越久，罹患癌症的風險自然也就越大。

　　此外，身體的免疫細胞，也會偵測體內的癌變細胞，並予以清除。患有先天或後天免疫缺陷疾病的人，不單容易遭受感染，也容易生出腫瘤。上了年紀的人，免疫偵測系統的功能不如以往，是另一個容易生癌的因素。

　　曉得這些，並不是說人老了，就一定會得癌症；但我們可以說，除了個人的先天基因組成無法改變外，某些飲食生活習慣、職場工作環境，以及細菌病毒感染等，都有可能增加罹癌風險。如何降低這些風險，是我們可以、也應該做到的。

　　由於癌細胞可於全身上下器官組織出現，因此療法也不只一途。二十世紀以前，只有手術切除，之後才有放射療法輔助。只是這兩種作法不適用於所有癌症（如血癌及已經轉移的癌症），再來難免有漏網之魚，因此預後不盡理想。

　　第一個試圖阻斷癌細胞分裂的化學藥物治療，遲自一九四八年才出現。化療主要針對正在分裂的細胞，加以阻斷；但除了癌細胞外，體內正常分裂的細胞也難以倖免。這種殺敵一萬、自損三千的作法，可是有一段漫長的血淚史，也是本書的主題之一。一甲子後的今天，化療已成癌症治療主流，也著有成效；此外還有更具專一性的免疫療法與激素療法出現，給病人帶來更多希望。

　　除了化療史外，本書對乳癌根除手術、抽菸與癌症的流行病學研究、各種病毒∕細菌與癌症的關聯、對癌症宣戰的政治角力、各種預防檢查的發明與成效、致癌基因的發現、賀癌平（Herceptin）與基利克等新一代藥物的研發經過等主題，都有詳細介紹，讓人對癌症多樣的「一生」，可有全面性了解。

　　總結一句，任何對癌症感到好奇、想要了解一二的人，這是一本不可不讀的好書，特此鄭重推薦。

潘震澤（奧克蘭大學生物系及護理學院兼任教授）