倉皇奔逃中的白袍醫師：從醫療糾紛到醫療體制 ／傅大為

　　我曾在一所醫學大學中參加「醫療糾紛與STS（科學、技術與社會）」的座談會，頗為精彩與令人感觸。座談會以一部英國電視台的精彩短片開幕－－《醫師為什麼會犯錯？》(Why doctors make mistakes?)。影片開始，一位身著白袍的醫師在林中奔逃，深恐後面有人追趕，他衣衫混亂、神色憂鬱，與一般醫院裡老神在在的醫師截然不同。於是片子開始了……。下面說些我對影片的感想，同時回應座談會的相關內容。《醫師為什麼會犯錯？》這部影片，主要從過去醫療人員的幾個著名錯誤案例談起。

　　●有個資深護士，在病人突然加劇時，倉促間錯拿了氯化鉀，也沒有經過稀釋，就注射到病患身上，導致病患致死。
　　●有個藥劑師，看到醫院中有四個奇怪而幾乎致死的服藥案例，發現都是他給的藥。當他向醫院報告後，院方（或他自己）才發現，他誤把可致死的肌肉鬆弛劑當成鎮靜劑，因為兩者的包裝很像。
●另外是個常見的例子，就是麻醉師為病患插管，本應插入氣管，卻錯插了食道，因為沒有好的即時判斷器材，結果病患在麻醉中缺氧而死。

　　這部電影的主要論點是，醫護人員也是人，人總難免犯錯，但醫護人員的犯錯，往往只是一連串錯誤的最後一環。我們指責醫護人員犯錯，要他們其負責，卻沒有注意到在他們犯錯前，醫護體制上的一連串更大錯誤，而失去對相關體制做出訂正的機會。這部電影就從「揪出那個該負責的犯錯醫護人員」的觀點，轉到「尋找使醫護人員容易犯錯的體制原因」的觀點，對先前那三個案例做出體制上的分析。

　　●氯化鉀的例子：醫院藥房在分類與儲存上，沒有把氯化鉀這種危險的藥品與其他普通藥品分開，所以在緊急狀況下，醫護人員容易拿錯藥。
　　●肌肉鬆弛劑的例子：原來是製藥廠的包裝出了大問題，沒有足夠的警示。其實製藥廠早就發現了這個問題，還寄了許多紅標籤給醫院，要他們將危險標誌貼在該藥品上。結果可以想像，當然有許多的疏漏發生。
●麻醉中缺氧的例子：過去病患在麻醉狀態中，麻醉師手上沒有簡單的檢測器材，可以迅速顯示病患身體狀態，通常只靠經驗與目測。後來發明了一些簡易檢測器材後，這種麻醉致死的案例就降到原來的百分之一（之前美國每年有兩千人因此致死）。

　　電影最後呼籲，儘量放棄「在醫療錯誤中找人負責」的個人主義心態，而要從體制下手，真正做到降低醫療體制的錯誤，而非只找醫護人員作代罪羔羊。電影提出一個可參考的類比：看看在飛行事故中，飛安調查機構是如何分析問題與改進體制，而非單純找個機師來懲罰。

　　我看過此片後的感覺是，片中所謂的體制問題，看起來有些像醫療社會學中所謂的醫源病（iatrogenesis）。這部片子強調醫療體制所帶來的問題，往往比醫護人員個人的犯錯要嚴重，所以要發掘體制問題。