系統化事故原因調查技術研究

　　非預期事件如意外事故和異常狀態的調查與報告，對潛在風險的辨識及控制極具關鍵性，同時還可符合製程安全管理的法令規定和OHSAS 18001要求。事故調查主要目的為了解事故發生的真相，進而改善風險控制與管理系統缺失之處，避免相同、相似的災害一再發生，而非著重於責任歸屬或指責特定人士。因此，深入探討意外事故的直接原因，並找尋事故的貢獻因子和基本因子是非常重要的。事故調查最常犯的錯誤是只調查事故的直接原因，而並未深入調查管理系統失效層面，儘管勞動檢查法第26條，已經在台灣執行超過15年，但是我國仍然缺乏有效的意外事故調查方法和專精事故調查的人員，也成為預防職業傷害和工安事故的主要障礙，因此本研究主要的目的為提供實用和有效的意外事故調查方法。本研究以系統化的意外事故調查方式引領事故調查，一般而言，事故調查主要由證據收集、分析證據和根本原因分析幾個步驟所構成。本研究認為事件及成因圖在眾多事故調查技術中，為較具系統化和邏輯性的方法，可以協助證據與資料的彙整並且重新檢視資料不足之處，但由於事件及成因圖本身的定義較為籠統，因此本研究經由修正事件及成因序列技術，以提升該技術的應用性。由於報告內容完整，本研究引用美國化學安全與危害調查委員會BP德州煉油廠調查報告，驗證本研究所提的方法。美國化學安全與危害調查委員會的邏輯樹分析結果，與本研究根本原因分析結果一致。經由BP德州煉油廠事故的驗證，本研究所提的事故調查方法論可以產出一致性和有意義的結果，因此本研究相信所提的技術可以有效使用於調查與製程相關的意外事故