歐洲醫療五百年 卷二 醫學與分化

第六章 解剖與醫學
第七章 外科
第八章 醫院
第九章 醫療人員與專業化
第十章 科學與醫學
第十一章 護理

作者後記

　　對歐洲過去五百年來的醫療下任何斷言，都會顯得膚淺與過度簡化，也會被批評為只看到所謂具有代表性的大潮流，而忽略了多樣性與個別國家或區域的脈絡。最常見的概括說法之一，是醫療在過去五個世紀「進步了」，而醫療的性質以及健康照護的提供方式，在1945年之後出現了徹底的轉變。2010年的醫療和1500年的醫療有著非常巨大的差異，這點是難以忽視的。醫療科學與醫療照護的創新可見諸解剖學思想的改變，以及從十七世紀的身體觀到器官移植成功之間所發生的改變、化學治療的發展，乃至二十世紀日益受到重視的疾病基因模型。健康照護的提供方式、規範醫療的辦法、醫病關係以及（至少在西歐的）傳染病所帶來的負擔（burden of infectious disease）也都發生了改變。

　　然而，變遷、創新與發展等概念，並不必然支持「現代化勢所必然」這樣的觀點，也不意味著醫學的進程是從近現代時期用體液觀點來理解疾病，或是從外科是種血腥技藝的印象，或從醫院是通往死亡大門的論斷，然後平順地進步到二十一世紀以科學為基礎的科技官僚醫療。即使日常生活醫療化的程度遭到誇大，但有幾個長期的發展趨勢確實是在十九世紀與二十世紀匯流，不過要如何衡量「進步」、創新與變遷呢？要在何處衡量？何時衡量？為誰衡量？對當時的人而言，「進步」的意義是什麼？這些是重要的問題，而且沒有簡單的答案。本書指出醫學與醫療照護的性質與景象，其中的變化很少像過去想像的那般突然、廣泛或必然。那些重要的改變（如果不是主要的斷裂），像是理解疾病的方式、治療者所採用的療法、外科或護理的改變等等，在當代與過去的醫療之間都有可能找得到類似的做法與狀況。例如，雖然健康要到二十世紀才被視為一種常態，但從前的人同樣渴求健康；我們就像十九世紀的人一樣，碰到小毛病或尋常的不舒服時，常會去購買成藥，這些連續性都找得出來。醫療與健康一直是日常生活的一部分，醫療與醫療人員也就從未能免於批評。過去五百年來，把身體失衡和社會失序連結起來，向來是疾病的政治、文化與社會表徵的一部分，不論瘟疫或愛滋病都是如此；疾病的意義常超越其生物學層面。權力關係的微妙變化以及商業考量等因素，也都一直影響到醫療。

　　醫療在二十一世紀所面對的某些問題，或許和過去遭遇到的問題十分相似，但過度類比或過分強調相似性，則有可能忽略疾病、觀念、實作、個人、醫療人員、機構、社會、文化與政治在歷史中的複雜連結。醫療不只是治療者能夠使用的一套知識或是實用的物質資源；過去五百年來，醫療可以指涉不同的事物，而我們不該輕率將這些事物貶為前科學或不科學的。醫學身體觀的發展、醫療服務的分配、專業與機構的創建與鞏固、疾病的發生，以及健康、性別或種族的表徵，都不能自外於文化、社會經濟、政治或國族的脈絡；它們存在於這些脈絡，或是在這些脈絡中被生產及使用。思考這些脈絡以及醫療的權力關係轉變，像是醫療者與病人之間權力關係的轉變、或是個人與國家之間權力關係的變化，就可洞見歐洲五百年來豐富而複雜的醫療世界。

　　即便醫療社會史的涵蓋範圍，是許多研究方法與次學科的折衷組合，它仍舊持續提供各種令人振奮的方法來檢視這段豐富的醫學史，而不致於過度重視進步觀、偉人、科技或機構。本書也指出，此一學科還有很大的發展空間，二十世紀是個豐富的研究領域，特別是醫療文化史。我們需要使用口述歷史來挖掘或「恢復」人們的經驗，以及有關健康、不適與醫療的敘述；我們也必須重新反省我們的斷代觀念，以便重新書寫二十世紀的長程歷史。看得更廣一些的話，許多地方與區域的經驗，乃至西班牙、希臘、芬蘭和俄國等特定的國家，都值得更進一步的考察。對於近現代醫療與現代醫療，也必須提出新的問題。例如，過去歷史學者一直把焦點放在某些醫學經典場景，例如醫院、大學以及都會地區，然而，鄉村地區的醫療與健康仍舊有許多地方有待檢視。同樣地，要探討十九世紀與二十世紀醫療與宗教之關係的歷史，就不能過度強調世俗化的敘事。第一次世界大戰（1914-18）之後醫療與戰爭的歷史，也還需要進一步的研究。雖然學者使用醫療市場的模型來探討病人的選擇，然而病人的觀點，包括在典型的醫療場所或是在較為非正式的私人場域，卻有待深一層的探究；家庭在醫療照護的協商或供給方面所扮演的角色亦是如此。健康的身體、殘障的身體、生病的身體、種族的身體、性別的身體等等，它們的意義是什麼？這些對身體的不同建構，在過去又是如何影響健康與醫療經驗，這也是個可能帶來豐富成果的研究領域。理論反思以及探討意義與認同的歷史，驅使歷史學者在鑽研具有社會文化脈絡的醫療史時，提出更多的問題。

譯者序言

　　醫學史在台灣常被視為一個新興的學術領域，然而，著名的醫學史學者田京 （Owesi Temkin）曾說：「醫師研讀醫學史已經有兩千年的歷史了」。這句話有多種含義：在十九世紀前，西方醫師閱讀以拉丁文與希臘文寫作的醫學經典，他們吸收、使用希波克拉底與蓋倫等古希臘、古羅馬名醫的教誨，來解釋個人疾病的發生、瘟疫的流行以及預防與治療之道。類似中醫師閱讀與使用《黃帝內經》、《傷寒論》與《本草綱目》等經典。這樣的情況到了十九世紀隨著西方醫學逐漸脫離此一古典傳統而開始改變，許多醫師研究醫學史，不再是為了臨床或研究上的直接應用，而是出於歷史與人文的興趣。到了二十世紀初，醫學史更成為學院研究的領域，開始有自己的研究機構、刊物以及專業的歷史學者。

　　然而，即便醫學史開始成為專門的研究領域，早期醫學史研究者多為醫師兼史學家、或是醫師轉為歷史學者，其研究主題與興趣往往是醫學（尤其是該研究者本身的專科領域）的進步、醫學觀念的改變、史上著名醫師的傳記等等，具有相當強的觀念史、內部史傾向，有時也不免染上進步史觀的色彩。這種情況到了一九七零年代開始改變，醫學社會史（social history of medicine）開始蔚為研究潮流，強調將醫學放在社會脈絡中考察，探討社會因素如何形塑醫療形態、知識內容與研究方向，也探討醫療機構、措施與政策如何與社會互動，造成怎樣的後果。將醫學史視為一般史的一環（而非某種封閉玄奧的專門領域），是醫學社會史的重要旨趣。

　　本書作者瓦丁頓（Keir Waddington）教授任教於英國威爾斯卡地夫大學，是醫學社會史研究中壯輩的傑出學者，其重要的研究包括醫院史、醫學教育史以及食品安全的歷史。 在《歐洲醫療五百年》這本書中，瓦丁頓教授達成了一個幾乎是不可能的任務：整理綜合近四十年來對歐洲十六到二十世紀醫療社會史大量、多樣而豐富的研究成果，寫成一本精彩可讀的介紹性著作，讓讀者一方面能對現代西方醫療的歷史有宏觀的理解，另一方面又能掌握醫療社會史研究的發展、議題、爭論、面臨的挑戰與前景。對醫學史感興趣的一般讀者以及醫療專業人員而言，透過本書可以看到歐洲這五百年來醫療發展與社會變遷之間深遠而複雜的關係；對想進一步探究西方醫學史的學生，乃至研究醫學史的學者，這本書提供了許多豐富的洞見、索引與學術資源。它固然是瓦丁頓教授廣泛閱讀、慎思綜述的產物，但也可以將它視為英語學界醫療社會史研究社群累積的豐富研究成果的一個結晶。

　　儘管這是本綜合大量研究成果的著作，但是讀者在書中不會看到套用時髦理論與概念、吸引人卻簡化複雜歷史的漂亮說法，或是看似完整一致實則以偏概全的極端理論立場；但它絕非只是事件的敘述或資料的堆疊。以大量心力與無比耐心將理論、概念與史學潮流放在大量而紛雜的史料中試用、檢驗、琢磨與修正，說出一則又一則具有分析性與理論意識，但又立足於堅實史料基礎上的故事，正是社會醫學史最吸引人、知識力道最強大的強項。瓦丁頓在本書中引用了許多知名學者的研究成果，但他也勇於提出自己的觀點與評斷。若要用有點簡化的方式形容瓦丁頓的立場，或許可形容為一種持平的折衷主義。從瓦丁頓如何評價傅科（Michel Foucault） 提出的兩個影響醫學史深遠的看法 ，就可以看出他治學的特色。例如，〈精神病院〉一章介紹了幾位研究瘋狂史的重要學者對傅科「大監禁」說法的駁斥，在贊同這些批評之餘，瓦丁頓仔細地介紹了不同學者對精神病院的興起所提出的種種因素和解釋，如資本主義工業革命、商業社會興起、醫師的專業擴張以及現代國家對偏差人口的管控等，但也謹慎地提出種種保留意見，指出任何單一因素都難以完整解釋此一重要現象。同樣的，對於傅科乃至目前醫學史學界主流認定大革命後的巴黎是「臨床醫學誕生」的地點，瓦丁頓一方面引用持論不同的歷史學者的研究，強調病理解剖、臨床教學等巴黎醫學特色，其實在十八世紀已經出現於愛丁堡與倫敦的醫院與醫學校，而巴黎臨床醫學的重要性是十九世紀下半法國醫學失去領導地位後，法國醫界事後建構出來的形象；然而，他也強調大革命後的巴黎在政治社會激盪的情況下，以深具活力與前所未有的規模，將這些要素整合到醫學改革中，因此也不宜因為這些修正主義的史學成果，而過於貶抑其重要性。這些細緻的史學分梳，是本書的重要貢獻。不過讀者若對這些史學辯論不熟悉或不感興趣， 那麼在閱讀本書時，不妨先跳過第一章，而每章開場的史學回顧也可快速瀏覽即可，待讀完後面的敘述之後，再回頭仔細閱讀這些部分，將可更輕易地掌握瓦丁頓的論旨。

　　這本書不是用一般編年史 （古代醫學、中世紀醫學、文藝復興或近現代醫學、現代醫學）的方式書寫，而以個別主題為架構。表面上看來，這似乎使得這本書更為專門、更技術性，然而，實際上這種寫法一方面使得這本書更容易與一般史的課題結合。例如，對戰爭史有興趣的讀者可以從〈醫療與戰爭〉瞭解到戰爭史的一個重要側面；想進一步探索瘋狂史的人可以從〈精神病院〉讀到對相關史學研究與議題的細膩檢討；關心婦女史或女性主義議題的讀者，不該錯過〈女性、健康與醫療〉；對文化史乃至歐洲民眾文化感興趣者，則可以從〈宗教與醫療〉、〈自助醫療與醫療市場〉等章發現許多有意思的歷史描述。主題式的寫作也特別適合醫學人文教學，〈解剖學〉、〈外科〉 、〈醫院〉、〈疾病〉等章，都可作為醫學院課程的教材。最後，這本書雖然是歷史著作，然而它探討的範圍一直延伸到二十世紀末，因而能觸及不少當下重大的醫療保健問題。例如關心目前全民健保制度種種問題者，不妨仔細閱讀〈健康照護與國家〉，了解不同健康照護制度的歷史與它們之間的差別，乃至醫療制度和現代國家與政治經濟之間的複雜關係，或許對當下的爭議會有更慎思明辨的看法；而那些對所謂「醫療崩壞」現象憂心仲仲或竭力批判者，若能留意〈公共衛生〉、〈專業化〉、〈科學與醫學〉等章的討論，也許就不會把當下的醫療問題簡單地歸咎於健保給付制度不良，而對現代醫學目前所面對巨大困難與複雜挑戰，能有更廣泛深入的理解。

　　翻譯本書期間，余玟欣小姐、曾令儀小姐、蔡宛蓉小姐、賴姿伶小姐、陳姿琪小姐、陳昭宏先生、楊文喬先生提供寶貴的協助，讓我可以在無後顧之憂的情況下以更快的效率與更好的品質完成這份工作。史語所的同事、同時也具有精神科專科醫師資格的巫毓荃博士，閱讀本書第十六章的譯稿，提供許多寶貴的修定意見。左岸編輯林巧玲小姐的專業協助，讓本書文字更為流暢易讀。謹在此向他們致上謝忱。當然，譯文若有任何疏漏、錯誤或不妥之處，完全是我要自負的責任。