短期團體心理治療：此時此地與人際互動的應用

來自各方的推薦
〔推薦序〕　歐文‧亞隆的短期團體心理治療╱鍾明勳
〔譯序〕　我和亞隆的首度近「心」接觸
〔原序〕　住院病人團體心理治療

第一章　團體心理治療與當前精神科病房現況
目前實施現況
住院病人團體心理治療的療效
結論

第二章　住院病人團體治療的一般原則
傳統團體治療的原則
住院病人團體的臨床設施特徵
住院病人團體的目標
住院病人小團體的組成
團體的出席：指定或自由選擇？
病人的高替換率：對治療團體具有的意涵及影響
團體的大小
病房與門診團體間的其他差異

第三章　帶領團體的策略與技巧
單一會次的時間框架
結構
支持
住院病人團體治療中的衝突
治療師的透明度及會饋
結論

第四章　帶領團體的策略與技巧：此時此地
「此時此地」的理論基礎
「此時此地」的兩大階段
住院病人團體中有關「此時此地」的一些特別考量
怪異、破壞性的意外事件：人際互動磨坊的穀料
結論

第五章　高功能住院病人團體治療：一種工作模式
介紹和準備
輪流提出議題
議題付諸討論
最後階段
結論

第六章　低功能團體心理治療：一種工作模式
選擇病人
一般原則
焦點團體治療活動的基本安排
團體治療活動的計畫內容
結構之外
結論

附錄
參考書目
延伸閱讀
索引
 

推薦序

歐文‧亞隆的短期團體心理治療

鍾明勳（明如身心診所院長、中華團體心理治療學會理事）

　　在帶領團體心理治療的工作坊或經驗性團體時，我時常被學員問到如何面對沒有結構的團體，以及在沒有結構的團體中，團體帶領者如何不感到焦慮？如何面對這種情境？也因為這種焦慮使得許多人在帶領團體時，選擇了結構性的團體，來降低面對團體沒有人講話或沒有主題的焦慮感。結構性團體具有高度的穩定性，對於團體成員與領導者都具有穩定與提供安全的效果，適當的運用，對部分的族群將具有很好的效果，但是結構性團體在某個程度上也阻礙團體的進行與發展。令我自己好奇的是為何我自己在學習團體治療的過程中，對非結構性團體不會感到如此的焦慮？這個問題在我腦中盤旋數年之後，我漸漸的發現其實是受到歐文‧亞隆住院病人的《短期團體心理治療：此時此地與人際互動的應用》的影響。我自己在住院醫師訓練階段，第一個接觸的團體就是住院病人團體，歐文‧亞隆的《短期團體心理治療》提供了相當良好的時間框架，由團體會談、介紹並引導新病人，「輪流發言」（go-round），「逐項完成」（filling）到結束團體會談，幫助新手治療師可以有所依據放心地進行。但是，在主題上，帶領者仍然必須由當次成員所挑選出的人際問題當中，與成員共同找出，最適合的主題。所以，整個團體具有結構但仍不失彈性，在這個團體中，我也慢慢的學會如何在過程中，找出最適合當天的主題，而不是預設好主題。

　　基於過去的學習經驗，我在日後帶領新進的醫療人員學習團體心理治療時，都會以歐文‧亞隆的《短期團體心理治療》這本書做為教材，讓學習者透過閱讀這本書開始走進團體心理治療的大門，以這本書做為學習團體治療的入門書有相當多的好處，首先這本書相當平實好懂且簡短，所以在學習上不會有太大的負擔；如果有興趣的人還可以繼續深入銜接到歐文‧亞隆的大書：《團體心理治療的理論與實務》一書。在實務上，本書所建議的模式，可以是一次的團體也可以是數十次的團體，所以無論在醫療界或諮商界都是可行的模式。此團體由人際模式介入個案的議題，可以幫助個案在團體中發現自己人際關係的重現，進而發現自我的人際模式；對於部分功能較差或尚未準備好的個案，領導者也可以考慮協助個案學習到人際困擾時的因應技巧；對於心智功能良好，自我覺察力高的個案，領導者也可以協助個案由人際問題去深入發現個人內在精神動力的議題。所以本書介紹的模式將幫助學習者有無限延伸的可能。

　　或許大家會誤認為本書所介紹的模式僅適用於初學者，但是本書所介紹最重要的概念「此時此地」，其實就是團體心理治療非常核心的重要概念，通常在觀察團體時，可以依團體整體、團體內的人際關係與團體內的個人三個角度來觀察與帶領。而「此時此地」便是團體內的人際關係強而有力的浮現，可以幫助個案去映照自己在他人眼中的形象。然而，當團體整體處於不安全的狀態時，適當地運用「此時此地」的技巧，也是幫助團體加速克服不安全感，進入工作期的好幫手。此外，由團體內個人的角度來觀察時，其實「此時此地」所隱含的涵義便是精神動力取向治療中的移情關係，試著去思考如果有一人在團體中對某人有著多於他人的強烈情緒，而這強烈的情緒不就夾雜著移情在其中嗎！所以深入學習本書所介紹「此時此地」的概念，將會協助大家在學習上更加寬廣。

　　本書所介紹的住院病人團體，並不會因為是病人團體而降低了帶領團體的樂趣與困難度，相反地，這個團體反而是最困難的團體，通常團體會有幾次的過程，所以帶領者有機會可以延續性地完成某些事情，然而住院病人團體誠如歐文‧亞隆所言很可能僅是一次的團體，因為成員在參加過一次後就不知道是否會出院了，所以幾乎每次團體就需要完成治療的過程。而在短短的一次團體中，領導者需要協助團體形成凝聚力，再依據每個個案的成長背景、個人特質與現況，給予每個個案適合於當下的介入，其實對領導者而言是非常大的挑戰，需要有很充分的準備及深厚的經驗。所以住院病人團體看似簡單，但實際上並不簡單；這個在醫療體系中最常見的團體其實也是最具挑戰的團體。

　　陳登義醫師是台灣團體心理治療界非常資深的前輩，過去曾擔任中華團體心理治療學會的常務理事，也曾是台北市立療養院專責訓練住院醫師團體心理治療的導師，由深具理論與經驗的陳醫師來翻譯國際大師歐文‧亞隆的著作，是團體心理治療界的福氣，希望陳醫師的精神與經驗可以透過本書可以傳承給更多的學習者。

譯序

我和亞隆的首度近「心」接觸

──前十七年與後十七年──

　　這是我獨力翻譯出版的第一本書，和它初次接觸到現在已是三十四個年頭了，占了我大半的精神科執業生涯，而它在台灣首先出現中文版是十七年後的 2001 年（桂冠版），距今正好也是十七年後。在這麼漫長的時光中，原書不但未有更改新版，且仍繼續暢銷不止，似乎也不需重新修訂，在亞馬遜網路書店的評價中始終維持在 4.5 顆星的水準，而為什麼今天要來重譯與重新出版此新修訂的中譯本呢？後面容我慢慢細述，這裡首先要對出版者──心靈工坊的勇氣和眼光表達深深的欽佩之意！

　　1984 年 6 月間，我當時還是台北市立療養院（今北市聯醫松德院區）精神科總住院醫師，院方給了一個非常難得的出國短期進修機會，我選擇了位於美國加州洛杉磯地區的大學附設醫院（Harbor/UCLA 醫學中心的精神科，由當時的科主任米勒教授（Dr. Milton Miller，是台灣精神醫學界的老朋友）及從台灣赴美的資深精神科前輩林克明醫師擔任我的督導。在短短三個月期間求知慾旺盛的我，大量吸收有關的新知，其中最讓我印象深刻至今仍魂牽夢縈的就是團體心理治療。

　　當時，我參加了急性病房每週三次的住院病人團體治療及CRU（危機解除單位，類似國內的加護病房，從急診轉來有暴力、自殺、危險或精神相當混亂的病人）每天一次的團體治療，其對團體治療的重視，真是令我大大開了眼界，至今仍受用無窮。

　　有一天我留意到在住院醫師桌上，人人都放著一本橘黃色封面的書深深觸動了我的眼簾──那就是本書《短期團體心理治療：此時此地與人際互動的應用》，當時才出版沒多久（1983年初版）已是西海岸大為轟動的暢銷書。在這本書中，除了亞隆（Irvin D. Yalom）根據病房臨床設施特徵，如：多樣化精神病理、住院病人數目多寡、入出院替換率等等所必須在團體治療結構上做一些和傳統門診病人團體心理治療不同的修正諸如：治療目標、組成、集會的頻率與時間長短、團體容量、保密性、次團體以及治療者角色等等外，對治療師的基本策略及技巧也有著從根本上具創造及革命性的深遠影響。由於亞隆師承哈里．斯塔克．蘇利文（Harry Stack Sullivan）、傑羅姆‧弗蘭克（Jeromy Frank）及羅洛‧梅（Rollo May）的傳統，加上他本身的學養特質所發展出來的許多至今我們已耳熟能詳的概念，如：人際學習理論、人際互動、此時此地取徑、自我揭露（透明度）、團體為一社會縮影、存在課題、療效因子、凝聚力、示範……等等，在本書中都有栩栩如生、令人動容的案例解說及療癒過程的闡明，加上透過亞隆的生花妙筆完美地呈現整個真實治療的精髓。

　　進修完回國後，從 1985 年開始我就在北市療的六病房開始組成一個讀書會小組（成員包括住院醫師、心理師暨研究生及護理師，而後者是最主要的長期參與者，因為她們是病房的第一線和主力人手），以邊讀、邊做、邊調整方式來形成較為統一、一致的進行模式，甚至寫了一些小論文發表在年報、一些海報在國際團體心理治療學會年會中刊出。這之後將近十年，本書一直是我在帶領住院醫師病房團體學習最主要的必修讀物，另一本當然是亞隆最經典的大部頭教科書──《團體心理治療的理論與實務》。此後國內一些有識之士及出版社陸陸續續推動及出版了亞隆幾乎所有的著作，亞隆成了國內心理治療界幾乎眾所皆知的人物。

　　我在 1995 年 6 月離開北市療轉到中部的台中靜和醫院，1997年 1 月轉到中國附醫，這期間一直用此模式親自和病房工作人員一起帶領住院病人的團體心理治療，十幾年下來，我的一個最大心得和收穫卻是亞隆所未曾提及的──它是病房團隊工作人員在每天晨會、每週團隊會議上及和住院醫師在個別督導教學中，最具貢獻的有關病人病情討論最主要的依據來源之一。因為平常大家都是根據自己接觸病人得來的訊息資料，只有這項團體治療活動是大家共同看到、聽到、感受到和討論到其病情的唯一共同現場。這項影響力非同小可！讓我在團隊會議中能充分達到有效溝通、討論及處理病人的方式。那時剛好前面提到亞隆的那本大部頭教科書要出版中譯本，我就勉力把本書翻譯出來，同時以子母書模樣出版，這已是 2001 年的時候了。這是我和此書初次邂逅後前十七年的過程。

　　那為什麼在經過另一個十七年之後的今天，我們要重譯及重新出版本書呢？

　　首先，這本書中文版已經絕版多年，但它仍是新手住院醫師初入急性病房要帶領住院病人團體心理治療的絕佳參考書，因為它涵蓋了病人身－心－靈全人醫療模式中心理與靈性的部分，即：從人際學習理論來探討心理（精神）病理學的成因與修復，而以存在取徑直面超個人的靈性議題；同時它也強調處理病人在橫斷面（住院中與其他病人及工作人員、生活環境的互動議題）與縱切面（作為住院前與出院後連貫接續起來的中間介入處遇角色）的個人與社會議題；把人以十字打開的方式照護其三度空間（即上下、左右、前後各面向）的整體完全（holistic）取徑。這是我對亞隆模式治療取徑經過多年的修習及深入體證後的進一步闡釋。惟「身」的部分──即體因性取徑（somatic approach）──包括精神藥物學及所有身體侵入性的方法在過去二、三十年來卻成為發展得最興盛的一門顯學（包括：神經精神藥理學與神經科學等），它席捲了一切，固然它有其科學實證面的堅實論據，但人文面的介入終究是人與動物最大差異與最不可或缺的一個面向。無論如何，這是歷史走向的一條軌跡，我們只能邊走邊調整。亞隆面對此一現象也只能在感嘆之餘提早從學院、學術界中退休﹝見其 85 歲高齡時所寫的自傳──《成為我自己：歐文‧亞隆回憶錄》（心靈工坊，2018）﹞。

　　而國內由於健保制度設計上的偏失，使得上述不利團體心理治療進一步發展的偏差情形更加明顯、更形惡化。就我的觀察與了解，今天國內的精神科急性病房住院病人團體心理治療幾乎已是名存實亡、乏人問津了！無論是醫學中心或專科教學醫院均缺乏可以帶領及訓練住院醫師有關團體治療的主治醫師級人手，有些病房甚至乾脆停掉團體治療這項活動。而實際上，就如亞隆在本書中所提到的，它會由團隊其它科室人員將團體治療的各項治療元素以各種隱微的方式轉換、散播到病房的各個角落，而精神科醫師失去了所有這些治療元素所帶給病人豐富的治療性改變。這對精神科醫師而言是何等的失落啊！

　　其次，是國內精神科急性病房在近一、二十年來也有了一些不同的樣貌，同質性的單一疾病的病房開始出現了，例如：物質成癮病房、神經症病房、失智症病房、心身症（如：飲食疾患）病房、思覺失調症慢性病房……等等。該如何運用團體心理治療在這些類型各異的病房呢？我認為亞隆的「此時此地」、「人際互動」模式的取徑是一個根本的、核心的示範，從臨床設施各項特徵來考量，不難設計出各具特色的團體進行模式，所以熟悉本書這套基本模式正好可派上用場。茲舉兩例，菲力普‧弗洛雷斯（Philip J. Flores）和物質成癮病人所從事的團體心理治療（見其所著 Group Psychotherapy with Addicted Populations, third edition，2007）、尼克‧卡納斯（Nick Kanas）和思覺失調症病人所從事的團體心理治療（見其所著 Group Therapy for Schizophrenic Patients，1996）其中有關住院病人團體心理治療，都引用了亞隆的人際互動模式為其核心概念而發展出各具特色的治療模式。這也是我期待國內從事團體心理治療者所可借鏡之處。

　　其它有關重譯本書的緣由包括：原譯本未刊出英文索引及其中譯，本書除了增補外，另在邊頁上加註英文頁碼供方便查詢；另，全書原譯文所有錯漏之處除更正增補之外，並統一目前國內通用的有關專有名詞之譯名，以上期能獲得方家的指正。最後我還是要感謝曾經為本書出過任何力的所有朋友、所有並肩作戰過的伙伴們，沒有你們，這本書是不可能重新出版的；有了你們，使本書的出版更富意義，因為它始終讓我想起這麼多年來一起帶領團體時，我們所共同走過的足跡以及種種關於生命與人的豐富體驗。

　　謝謝妻子淑靜在背後始終不斷的全力支持以及兩個女兒在耳邊不斷響起的笑聲帶來歡樂的力量。
作者序

住院病人團體心理治療

　　美國在 1960 年代末期的精神醫療方式整個轉向住院病人照顧上──從地處偏遠又長期留院的大型州立醫院轉向社區型中小型醫院急性病房的短期、重複入出院。

　　這種精神科住院政策上的轉變──加上精神藥理學的重大進展、危機理論的發現、對身體療法不再那麼依賴，以及新興的精神醫療專業化等等──導致急性病房的特質及功能有了戲劇性轉變。大體而言，這樣的轉變並未伴隨著心理治療技巧上的相應改變。特別是團體治療並未跟上腳步去適應新的臨床狀況。住院病人團體治療師繼續使用依不同時間、不同情境所發展出來的各種策略性探討取徑。

　　在本書中，我認為當前的精神科急性病房其臨床設施狀況已全然不同於傳統精神科病房團體的設施狀況，而需要大幅修正傳統的團體治療技巧。我的目的是：提出一種團體治療的修正理論以及一套適合急性住院病人臨床緊要問題的相關策略及技巧。
　　
　　本書的讀者對象是身處第一線的臨床工作人員──即在精神科急性病房常見的嘈雜混亂中帶領團體而深感苦惱的精神醫療專業人員。

　　一般的急性病房差異性相當大，但當前一般病房的基本型態（以及作者在本書中所提到的病房型式）均具有下列特徵：大約有 15 到 30 位住院病人，住院期間從一星期到三星期不等。

　　其精神病理型態範圍相當廣泛，包括：明顯嚴重的精神病、邊緣型人格疾患﹝帶有自傷行為或短暫性精神崩潰現象（psychotic decompensation）﹞、重度憂鬱症、精神作用物質濫用、飲食疾患、老年精神症候群、急性危機以及平常功能相當良好的人突然發生精神崩潰（經常伴有自殺行為）等。病房可能是封閉式或開放式；如為封閉式，大部分病人也都能在開放的病房中運作。醫療人員涵蓋各專業領域（以及各科系的實習學生）如：護理、精神醫療、社會工作、職能治療、臨床心理、娛樂及活動治療、動作、舞蹈、音樂及藝術治療等。這些精神醫療專業人員提供各項治療：藥物、個別、團體及家庭治療、環境治療、職能及活動治療以及電療等。還有身處背後具雄厚影響力的第三方付費者對住院及出院的決定權有著絕大影響力的財政「大老闆」。病房的步調經常是「抓狂式」的；替換率快（包括病人及工作人員）；工作人員的緊張度及意見分歧性高；至於心理治療，則支離破碎！

　　我希望本書能讓所有住院病人團體治療師在臨床上發揮立即效用。為達此目的，我收集了所有可能的資料來源，包括：本人的臨床經驗（過去三年來身為住院病房工作人員之一，且身為每日住院病人治療團體的帶領者）、本人的臨床研究和文獻上相關的描述及研究。我也收集了多年來和病人工作人員間的討論會，以及對二十五間住院病房的個人觀察等。這些病房是我撰寫本書期間所訪問以及親身與工作人員晤談及觀察許多團體治療過程的地方。這些病房坐落在私人醫院、社區型醫院以及大學醫院裡。

　　如有任何觀察上的偏離也是源自這些都已經是聲名遠播，具有絕佳聲譽、絕佳訓練課程以及充裕病房人力配備的最具威望的醫院。

　　雖然我在本書中所提及的急性精神科病房有其共通性，但絕不意味這些病房都是千篇一律的。精神科病房型態範圍很廣泛，有很多是我並不熟悉的。我希望在這些地方工作的人們，包括：專門照顧兒童、青少年或老年人、藥物濫用、慢性長期照顧以及照顧特別嚴重的精神病人或犯罪的精神病人等病房，都能發現到某些我所描述的基本信念及技巧是立即可加以應用的，同時也能採用其他措施以便適用於其本身特殊的臨床設施型態。

　　帶領門診團體治療的心理治療師可發揮其功能上的自主性：他們的技巧及決策可決定團體的治療過程、步驟及結果。而住院病人團體治療的帶領者卻大不相同。精神科病房所提供的是各種不同的治療，常會為了病人、作息時間、人力配置、經費以及訓練和督導資源等各方面因素而互相重疊且彼此競爭。因此對於住院病人團體的集會頻率及時間長短、大小、組成、協同治療師的安排、督導、病人是自由參加或強制參加等等問題，真正握有生殺大權者並不是團體治療師而是醫院或病房的行政主管人員。住院病人團體治療的命運，在相當程度上受實際團體治療進行的各種情境及行政因素運作所左右，本書將循序逐章介紹。前兩章探討病房及小團體兩者間的交界處，而後四章則探討明確的治療策略及技巧。

　　本書第一章我討論當前病房的醫療實務，即：團體治療的角色、團體治療計畫的結構、其所訂的優先次序、集會的組成及頻率、領導權以及策略性的重點何在等。由於一些病房並不確知要在團體治療上投注多少工作人員的時間及精力，所以我提出經驗論（empirical）方面以及理性－人本論（rational-humanistic）方面的證據來證明團體治療的有效性。冗長的研究文獻調查及評論將會誤導本書作為實務者臨床指導的原始目標，但是舊有的學術習俗很難免除，因此我亦進行研究文獻方面的回顧。然而這項回顧可能會使閱讀變得沉悶，因此最後定稿時僅留下最相關的研究資料；而把最原本的、冗長乏味的部分留到附錄。

　　本書第二章我提出對住院病人臨床工作上必須有的許多結構上的修正。在簡短的介紹傳統團體治療原則之後，我會描述住院病人團體的臨床設施特徵，以及其必須具有的技巧和結構上的一些修正，包括：治療目標、組成、集會的頻率與時間長短、團體容量、大小、保密性、次團體以及治療者角色等等的修正。

　　病房設施特徵所需要的結構性改變，對治療師的基本策略及技巧有著深遠影響—這是本書第三章及第四章的主題。許多讀者誤認本書書名為沒耐性的（impatient）團體治療。第三章提到這樣的誤認是可預期的：在住院病人團體工作中，緩慢、耐性、反思式、間接式的治療取向是行不通的。住院病房團體治療師必須採取短時間架構、主動且講究效率，以及用種種強力有效的方式提供團體建立有效的結構。支持、永遠支持：所有的住院病人團體工作都需要有支持做其根基，帶領者必須熟悉各種技巧以便促成一種具有安全感、信任感的團體氛圍架構。

　　第四章討論治療師在住院病人團體治療中使用「此時此地」（here-and-now）架構的情形。我提出「此時此地」理論架構，強調它在所有著重經驗團體治療的重要性，並討論因住院設施特徵所引發的特別考量。許多團體治療師因誤認「互動」為等同於「面質」或「衝突」的方式而不在住院團體中採用「此時此地」方式。第四章強調可就使用「此時此地」方式，來達到支持、凝聚以及自我確認（self-validation）等目的，即使是對重度干擾的病人亦然。

　　最後兩章探討團體治療集會的特定模式。第五章是由較高功能病人組成的團體，第六章則是由較低功能的精神病人組成的團體。雖然我非常詳細描述這兩種模式，但並不認為這是旁人追隨的標準藍圖；我希望把它們當做一個結構式團體會談的普遍策略，並希望大家能開創適合個人風格及其臨床設施特徵的類似施行步驟。

　　在本書中我獨獨把重點放在──日常的「談話式」治療團體上，以其為住院病人團體治療方案的中心及不可或缺的構成要素。我尋求的是寫一本簡短的、與臨床相關的指引，而不是百科全書式的教科書，因此有許多並未探討，包括各式各樣的特殊團體（見原書第 5 頁）；附帶的團體治療技巧（如播放錄影帶、心理劇、動作、舞蹈以及藝術治療）；某些特殊問題──如邊緣人格、自殺、攻擊、缺乏動機、偏執等病人所需的取徑；或和團體治療有關的課題﹝如治療技巧的訓練及督導、工作人員的訓練團體（T-groups）、生活座談會等﹞。我省略這些重要的課題不只是因為篇幅有限，也是因為當前的住院病人團體治療領域其不確定性及混淆性確實需要一種基本的而非特殊的理論與實務。

　　從倉促潦草的團體治療觀察所得，一直到長達數百頁的一本專業書籍，這是一條漫長且遙遠的路，這一路上有許多人幫助了我。再也沒有什麼比得上 Bea Mitchell 和她動人的文書處理機。即使在看到另一份最後的草稿被打入冷宮也從不會使我感到受驚。我感謝 David Spiegel，M. D. 和 Carol Payne，R. N. 能仔細閱讀全部手稿；感謝 Vivian Banish 對焦點治療團體（focus group）模式的貢獻；感謝我的家人給我全力支持，且在最後能諒解我於完成另一研究計畫之後很快接下這項工作；感謝史丹福大學醫學中心精神科病房（NOB病房）病人及工作人員不斷給予的合作與協助；感謝 Marjorie Crosby 所給予的慷慨贊助；感謝 Phoebe Hoss 編輯上的協助；感謝史丹福大學提供給我在進行此一工作時所需要的自由及學術上的設施配備；也感謝所有好意允許我去參觀並研究他們治療工作的許許多多住院病房的工作人員們。