自序
眩暈已從耳神經科轉到平衡神經學
楊怡祥
自從美、日留學回來，開始看診至今已經超過四十年，臨床經驗發現患者有幾個特殊現象，最常見的是以「久病成良醫」的口吻述說自己的病情，例如：「我已經在某某大醫院看過了，他們說…」，或「網路、電視上的名醫、名嘴說…」，尤其是最近新冠肺炎疫情嚴峻，長時間「悶」在家裡不敢去看診的眩暈患者，情況更加嚴重。
美尼爾病與耳石症不超過6 %
患者的說詞中，以前最常聽到病人自己說得了「美尼爾病」，最近則全是「耳石症」，也就是原本穩如磐石、鑲嵌在內耳的耳石脫落、滾動，造成內耳不平衡而出現眩暈。
這些「診斷」眾口一致，尤其出自電視上的醫師，讓人不相信也難。不過以先父及本人診治過上百萬名眩暈病患的經驗，上述兩種情況所佔的比例還不到6%。若以電子顯微鏡觀察就可以發現，絕大多數人的內耳耳石就如同鑲在戒指座上的鑽石，不太容易脫落，千萬不能一見到頭位性眩暈，就一口咬定是耳石症。「美尼爾病」也一樣，均有嚴格的定義及科學證明，不是如江湖郎中一樣，光靠問診、即興診斷可以為之。
坊間絕大多數的耳石症患者經過本人複診，證實九成以上皆是椎基底動脈或頸椎骨刺壓迫引起。家父就曾經慨歎，其實百分之九十的眩暈患者只要仔細觀察患者的眼球運動、眼振及問診即能正確診斷；而今多數醫師為了增加申報健保費用，而做了一大堆不必要檢查，對眩暈診斷實無助益。
鐵路醫院48年前就成立眩暈專科
我從四十多年前還在當學生的時候，就對平衡神經學特別感興趣，那時臺灣唯一研究眩暈的地方是「台北鐵路醫院」，幾乎所有關於眩暈的疑難雜症都轉介到那裡接受診治。一到寒暑假，我就應家父之命每天跟著見習，故得以比一般醫學生更早接觸這門深奧、容易令人「迷路」的學科。
我仔細觀察發現，該院的耳鼻喉科是在院長楊蓮生到任後才開始茁壯，一九六三年又率先成立眩暈科，整整費了二十年時間才成為全台首屈一指的眩暈診療中心。當時心想，以後如果要在這個領域繼續發展，恐怕不太容易，或者還得花更多心力；因此希望畢業後能留在鐵路醫院，好「不勞而穫」接收這些寶貴、龐大的醫療資源，不必踏上艱辛的創業之路。
不料家父聽了大不以為然，他說：「哪有父子都在同一科看診！何況眩暈病患也沒有多到能養活我們倆的程度。」執意把我送到國外進修。
在哈佛研究了五百多例耳科疑難病理
首先是赴美國哈佛大學，師事耳科學泰斗舒克內（Harold Shucknecht），因該科擁有全美規模最大的耳病理學研究室，裡面有各種眩暈、重聽病患的耳病理標本，觀察、研究特別方便。
舒克內教授十分用心，只要診治過特殊、難解病例，就央求病人及其親屬，以後如不幸往生，務請同意捐獻大體以供研究，造福後人。之後不管經過多長時間，只要接獲通知，他一定火速接回遺體，在患者死亡八小時內解剖，並與病歷做比對，查明重聽、眩暈發作的病理機轉，整理成最完整的資料庫，實在不容易。
我在哈佛進修期間，除了親炙舒克內教授的指導，也徹底研究了他當時所建立的五百多個病例的完整耳病理報告，並日以繼夜將其翻譯成中文出版專書，以供國內同道參考。旅美期間也在世界一流期刊發表兩篇SCI論文，其中一篇耳蝸移植所需要的神經數量研究，榮獲美國衛生部HHS四百萬美元補助獎金嘉惠哈佛。
在埼玉醫大平衡神經科收穫良多
一九八六年結束耳神經病理學研究員一職後，轉赴日本埼玉醫科大學平衡神經科擔任專攻生，師事坂田英治教授，學習如何診治以小腦、腦幹為主的中樞性眩暈。
埼玉醫大在鄉下，離東京大約一個半小時車程，需轉三次火車才能到達，可是當時從日本各地前去就診的眩暈病患，每天幾乎都超過二百人，佔埼玉醫大附屬病院每日門診量的一半以上，讓初到該院的我大感吃驚。在同一時期，台北鐵路醫院的眩暈患者一天頂多三、四十名而已。埼玉醫大附屬病院為了紓解過多病患，還特別把眩暈門診從耳鼻喉科分出來，獨立成「平衡神經科」。
我好奇地詢問坂田教授：「眩暈病患怎麼那麼多？」他說：「這樣還不算多，因為這裡是鄉下，交通不便，你回臺灣後，若在台北看診，眩暈病人一定會多得像關之原之戰中，武田信玄與德川家康所佈陣的人馬。」我還是覺得難以置信。
之後跟著坂田教授門診、查房、開會，每天馬不停蹄，忙得不可開交。當時坂田教授只要從「眼振電圖」診斷出患者有中樞性血管病變，就立刻叫我在電腦斷層之外，追加椎基底動脈血管攝影檢查，務必查出是哪條血管出問題？包括上小腦動脈、前下小腦動脈，或後下小腦動脈；順便確定「眼振電圖」的可靠性。
我在坂田英治教授的指導下，追蹤測試了數百個病例，收獲良多，如今我已經可以完全不靠血管攝影檢查，就能判斷哪根血管阻塞。
除此之外，到了埼玉醫大才知道，原先家父所教「觀察患者有無眼振」協助診斷之法早被超越，他們早已開始研究「異常眼球運動」；從眼球運動就可以判定病人有無腦瘤、會不會死，甚至預知眩暈患者三至十年後會發病（以前有一駐外大使曾因眩暈前來就診，診斷為椎基底動脈循環不全症，因行程匆匆疏於治療，不幸十年後中風。）。這些發展讓我大開眼界，從此由「只知內耳」的耳鼻喉科，進入小腦的研究領域，成為專治眩暈的「平衡神經科」醫師。
坂田英治教授積三十年的「平衡神經學」經驗與功力，看過的眩暈病例之多，放眼全世界可說幾乎無人能出其右。我天天跟在其身旁觀察、學習，也幾乎看盡所有眩暈症狀、診斷、治療方式，可說沒有一種病例能難倒我。
坂田教授認為我已足堪獨當一面，就贈送一個立軸屏風當作「出師」賀禮，上面的圖案正是關之原戰場人馬雜沓的景象。當時我還不到三十歲。
曾經一診看600名眩暈病患
我懷著雄心壯志返國，想起父親的諄諄告誡：「不要想靠看眩暈吃飯」，不禁忐忑不安起來。
家父一本當初「一山不容二虎」的想法，要我自立門戶，不要賴在台北鐵路醫院。於是「投奔」鄰近的台北市立和平醫院耳鼻喉科，不久後就在恩師黃柏榮主任指導下，成立眩暈特別門診，最初每天只看個位數，到後來最多一診看到六百名病患，應了坂田教授的預言。後來我離開和平醫院，應聘到台北宏恩綜合醫院成立眩暈科，粗估這四十餘年來，至少診治了百萬人次眩暈患者。
為了探究臺灣潛在的眩暈人口，我曾經以兩年時間篩檢了889名飛航人員，了解多少人會出現「搖頭眼振」。檢查結果發現共有60名，其中本國飛行員占3.7％，外籍人士占8.9％，飛航管制員占13.9％。外籍飛行員的眼振出現率比較高，可能是因為他們多半從外國退休之後才來應徵，平均年齡50歲，約比本國飛行員大十歲，較容易出現「椎基底動脈循環不全症」之故。而飛航管制員平均只有25歲，眼振出現率也高達13.9％，其原因可能係招考而來，未如飛行員一樣經過嚴格體能篩選之故。
不過這個結果與日本學者的研究結果相去不遠，他們的調查統計發現，大約14％的正常人會出現「搖頭眼振」，此與航醫中心的統計為13.9％極為接近。也就是說，潛在的眩暈症患者約占總人口的14％；以臺灣目前約二千三百五十萬人計算，現今與未來之「眩暈族」可能超過三百二十萬餘人，與坂田教授的預測極為接近。
兩代三人都以診治眩暈為主
當年家父說：「哪能父子都在同一科看診！何況眩暈病患也沒有多到能養活我們倆的程度。」沒想到後來我歸國之後，不但在台北市立和平醫院、宏恩醫院當耳鼻喉科主任，還開設眩暈特別門診，甚至後來乾脆只看眩暈。舍弟楊怡和既是台大醫學院耳鼻喉科教授，也是台大醫院有名的專治眩暈醫師，我們是台灣唯二只專看眩暈的醫師。我做夢也沒想到，家父從鐵路醫院院長公職退休之後，也在我服務的「宏恩醫院」開設眩暈特別門診，每診病患亦達百餘人，一直到九十三歲過世為止。
在台灣醫界，父子、兄弟或夫妻同樣是醫生的很多，但兩代三人看同一專科，且同一醫院看診者可說絕無僅有（家父與家弟也曾在郵政醫院看診），傳為佳話。因此乃趁舊作改版之便，將書名修正如封面所示，作為對先父楊蓮生教授的感念之意；他可以說是我的人生導師，唯有這句話（「哪能父子都在同一科看診！何況眩暈病患也沒有多到能養活我們倆的程度。」），是我一生中唯一不敢苟同的，不過由此亦可見國人眩暈病患之多到難以想像，甚至我居住的公寓竟有八成老年人曾找我診治過眩暈。
最後謹以此書獻給台灣眩暈之父楊蓮生教授，並祝願廣大的眩暈患者都能從本書獲得所需的資訊，及早治療，脫離頭暈目眩、天旋地轉之苦。同時也要感謝御醫李平多年來持續轉介珍貴、罕見病例給我，豐富了本書的內容。
2021年10月吉日
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