臨床的誕生 (電子書)

序
第 1 章 空間與分類
第 2 章 一種政治意識
第 3 章 自由場域
第 4 章 臨床的年歲
第 5 章 醫院的課程
第 6 章 徵兆與病例
第 7 章 看到，知道
第 8 章 剖開幾具屍體
第 9 章 可見的不可見
第10章 發燒危機
結語
參考書目
 

序

　　這本書關乎空間、言語及死亡；關乎觀看。

　　十八世紀中葉，彭姆以「每天浸浴十到十二個小時，連續整整十個月」的方法，治癒了一名女性歇斯底里症病患。在這個以對抗神經系統的乾枯，以及導致乾枯持續的發燒為目的的治療結束時，彭姆看見「類似濕掉的羊皮紙碎片的膜狀物，伴隨著輕微的疼痛剝落，每天隨著尿液排出，接下來，右側輸尿管也開始有膜狀物剝落，同樣經由尿道，全部排出」。同樣地，「在另一個階段，腸道也發生了相同的情形，我們看見腸內膜剝落並由肛門排出。隨後，食道、主氣管及舌頭，也陸續有剝落的情形；這名女性病患以嘔吐或咳出的方式，將不同部位的剝落物排出體外。」

　　不到一百年後，有位醫師對於腦部及其覆膜的組織病變，做出了以下觀察；這涉及在「慢性腦膜炎」（méningite chronique）患者腦部可經常發現的「偽膜」（fausses membranes）：「這些偽膜的外側表面貼在硬腦膜的蛛網膜層上，有時鬆鬆的貼附著，很容易就能將它們分開，有時則黏得很牢很緊，在此情況下，要剝開它們就變得極度困難。它們的內側則僅僅與蛛網膜毗鄰，完全沒有任何連結……這些偽膜經常是透明的，尤其是當它們極薄的時候；但一般而言，它們呈現淺白、淺灰或淡紅色，偶爾也出現淺黃、淺褐或略帶黑色。同一張膜上面，經常隨著不同部位而出現細微的顏色差異。這些偶然生成的膜的厚度有著極大差異；有時纖薄到可與一張蜘蛛網相比擬……偽膜的組織也呈現非常大的變異：薄的偽膜看起來像鬆垮的蛋白薄膜，並不具有特別的明確結構。有些經常在某一個表面上呈現血管向四面八方縱橫交錯，並充血的痕跡。這些偽膜經常化為彼此交疊的層層薄片，層與層之間常見幾乎已褪色的凝結血塊。」

　　彭姆的文本沿襲了神經系統病理學的古老迷思，並將它發揚光大；而貝勒對於全面性癱瘓（譯按：神經性梅毒的舊稱）所引發的腦傷的描述，則至今不失其效；前後兩者之間存在的差異既微小又全面。對我們而言，這差異是全面的，因為貝勒的一字一句，以其精確的質性描述，在一個具有恆定可見性的世界中引導我們的目光；而前述文本卻對我們說著一種缺乏感知載體、充滿幻象的言語。然而，究竟是何種根本經驗，能夠在我們的確信之下——即孕生、正當化我們確信事物的所在——豎立如此顯著的分野？誰能擔保十八世紀的醫師其實沒有真正看見他們所看見的事物，而僅僅數十年光陰便足以使幻象般的圖像消散，把空出的空間讓位給映入眼簾的事物直白的輪廓？

　　在此過程中，並未出現關於醫療知識的「精神分析」，想像力的投注亦未發生或多或少自發性的斷裂；「實證」醫學並不是一種最終傾向依據客觀性本身做出「客體」選擇的醫學。讓醫師與病患、生理學家與實務工作者之間得以彼此溝通的幻象空間（緊繃而扭曲的神經、灼熱的乾燥、硬化或焦炙的器官、涼爽氣候和水浴蘊含的有益元素能使身體重獲新生）所具有的龐大威力，並未全然消失。它們毋寧是被移置到「主觀症狀」的區域，宛如被封鎖在病患的殊異性當中，對醫師來說，這個區域界定的不再是知識的世界，而是尚待認識的客體的世界。知識與疾苦之間的幻想連結完全不曾斷裂，只是藉由一條比單純的想像滲透性更為複雜的路徑相連。

　　疾病帶著張力、炙熱在身體裡出現，臟腑瘖啞的世界，身體漆黑的全部內面為盲目長夢所覆蓋著；這些描述的客觀性被醫師的還原論述所質疑，卻又在實證的觀看下被確立為種種知的對象。疼痛的圖像並沒有為了建立一種中性的知識而被驅除。它們被重新配置在身體與視線交會的空間中。真正改變的，是支撐著言語的無聲組態，是說者與所說之間的情境與姿態的關係。

　　至於言語本身，從何時起、從什麼樣的語意或語法變化，我們可以指認出它已經演變成理性論述？意即，在把內膜描繪成「濕掉的羊皮紙」，和另一種——未減其質化和隱喻性質——在腦部覆膜上看見鋪展著類似蛋白薄膜的描述之間，究竟被劃下了什麼樣的具決定性的區隔線？就科學論述來說，貝勒所說的「淺白」或「淡紅」膜層，相較於十八世紀醫師所描述的硬化薄片，是否具有不同價值？它的可靠度和客觀性是否更為縝密？培養一種更為審慎的目光，採用更緩慢、更貼近事物的口述瀏覽歷程，以更為細緻，以致有時含混不清的形容詞作為描述準則，這些豈非只是蓋倫醫學以降，在面對疾病事物與形式的灰色地帶時，既已展開的質性描述區段的醫學言語風格的擴增而已？

　　為了掌握論述在何時發生變異，無疑地，必須探查主題內容或邏輯模態之外的某種事物，去探詢「物」與「詞」尚未分離的區域，也就是在言語將生未生之際，當看的方式與說的方式仍然彼此相屬的所在。必須去質問可見與不可見的原初配置，因為它跟要被陳述的和需保持沉默的對象之間的劃分有關：如此，醫學言語與它的對象的銜接將顯現為獨特而唯一的圖像。然而，對於不去探問回溯性問題的人來說，並不存在這樣的優先性；只有被感知事物可被談論的結構，值得在不具特殊意圖的情況下被看見，也就是言語在其空隙中取得體積和度量的滿實空間。必須移向、並徹底地堅守在將病理現象根本地空間化和言說化的基準上，醫師那指向事物有害核心的多話的觀看，即在此誕生、沉思。

　　現代醫學自行把它的誕生日定在十八世紀末。當它開始對自己進行反思，便在所有理論之外，在對於被感知事物的有效節制的回歸當中，指認出自身實證性的根源。事實上，這個被假定為經驗主義的現代醫學，並非建立在重新發現可見事物的絕對價值，或徹底放棄舊系統及其虛幻物之上，而是奠基於亙古以來的目光停駐在人們的苦痛之上，藉此開啟了這既外顯又隱晦的空間，並將它重新組織。然而，這醫學知覺的煥然一新，那在初期臨床醫師的注視下顏色與事物的熠熠生輝，並非無稽之談；十九世紀初的醫師們描繪了數世紀以來停留在可見與可述說閾限之下的事物；但這並不意味著他們在漫長的思辨之後終於重新開始感知，或開始聆聽理性之聲而輕乎想像；而是對於所有具體知識皆屬必要的可見與不可見範疇之間的關係，發生了結構上的改變，並且使得原本位在觀看及言語領域之下和之上的事物，開始被看見、被言說。在詞與物之間形成了新的連結，使看和說能夠發生；它有時確實以相當「純真」的論述出現，以至於看起來處於更古老的理性階段，彷彿回歸到一種終將如晨曦般明澈的觀看。

　　1764年，梅克爾想研究某些疾病（如中風、躁症、癆病）對腦部造成的變異；他所使用的合乎理性原則的方法，是把腦部切成體積相等的小塊，秤它們的重量，以比較不同疾病病患腦部的哪些部分乾涸，哪些部份有積液。現代醫學幾乎完全沒有保留這些研究得出的知識。腦部病理學一直要到畢夏，尤其是黑卡密耶和拉勒孟開始使用那著名的「尾部寬而薄的鐵鎚」，才開創了它的「實證」形式。「頭顱內既充滿物質，只要慢慢敲，不會造成可能導致障礙的震盪。最好從頭的後方開始，因為當只剩下枕骨還沒有敲破時，它經常會滑動，敲的時候容易失準……如果是非常年幼的兒童，骨頭因為太柔軟而敲不破，太薄而無法使用鋸子，這時就必須用大剪刀剪開」。於是，果實被打開：在精心敲碎的殼下，有東西出現了，柔軟而灰白的物質，包覆在布滿血管的黏滯皮膚裡，這脆弱可憐的腦漿中閃耀著終於被解放、終於暴露在陽光下的知識客體。破顱錘藝匠般的伶俐手法取代了磅秤的科學精確度，然而，自畢夏以降，我們的科學在前者之中找到了自我定位；精準、但無節制的動作為觀看打開了具體事物的全貌，輔以細密的分區網格做質性描繪，據此為我們奠立了比透過量化工具的中介所能得到的更科學的客觀性。醫學理性的各種形式深深進入知覺的美妙厚度當中，讓事物的紋理、顏色、斑點、硬度、黏著度，如真理的原初面貌般呈現。這個經驗的空間看似等同於專注目光注視著的領域，即經驗主義對於唯一作為證據的可見內容保持警戒的領域。眼睛成為透澈之知的看管者和根源；它擁有令真理被彰顯的力量，但它所接收的恰好是它能夠照見的真理；眼睛一睜開，便開啟了關於原初序幕的真實：即自古典透澈之知的世界起，標示著從「啟蒙時代」進入十九世紀的轉折。

　　對笛卡爾與馬爾布朗些而言，看，即是感知（這樣的觀點可延伸到最具體的經驗中：如笛卡爾的解剖學實踐，或馬爾布朗些利用顯微鏡所做的觀察）；但問題是如何在不去除產生知覺的感官身體的情況下，使知覺變得透明，以讓心神發揮作用：在所有觀看開始前已經存在的光，是構成理想型的要素，那是無法指明的起源地，物在那裡全然符合其本質，那也是物據以藉身體幾何學重新與它接合的形式；當看的動作臻至完美時，它便被吸納、消失在不彎曲也無期限的光的形象之中。然而，到了十八世紀末葉，此時的看，則在於讓經驗保有它最大限度的身體不透明性；封閉於自身的物所擁有的堅實、晦澀、稠密等性質具有真理的力量，但這力量並非向光借取而來，而是來自目光的緩慢，它掃視事物，環繞其四周，然後逐漸穿透它們，但目光為它們帶來的，從來都僅限於它自身的透澈。弔詭的是，真理寓居於事物晦暗核心的事實，卻與令事物由暗轉明的經驗主義式觀看所擁有的無上權柄有關。所有的光都移轉到眼睛微弱的火炬這邊來，眼睛現在環繞著物的體積，並且說出它們在這條道路上占據的位置和形狀。理性論述倚重的較不是光的幾何學，而是客體那堅定的、無法穿越的厚度：先於任何知識，客體晦暗的在場給出了經驗的根源、領域和界線。觀看被動地被連結到這個（客體在場的）原初被動性，它要求觀看獻身於全面掃視、掌握客體的無止盡任務。

　　需要仰賴物的言語，且無疑地唯有倚靠它，才能允許一種關於個人的、不侷限於歷史或美學範疇的知識出現。當經驗接受自身的限制，並將它的任務朝向無限延伸之後，對個人下定義乃是無止盡的勞動這件事，便不再對經驗構成障礙。奇特的質地、難以察覺的顏色、獨特而多變的形式，一旦取得客體的地位之後，便獲得了重量和堅實度。再也沒有光可以瓦解它們擁有的理想真理；但是觀看的運用，將逐一喚醒這些真理，並以客觀性為背景展現它們的價值。觀看不再是化約的，反而是奠立個人不可化約的質性的基礎。根據這一點，便可圍繞著觀看，組織一種理性的言語。論述的客體亦可以是主體，而絲毫不因此減損客觀性的形象。比起摒棄舊有理論和系統，其實是形式上與深層的重新組織，才真正打開了臨床經驗的可能性；它解除了亞里斯多德學說中的古老禁忌：人們終於可以對個人進行具有科學結構的論述。

　　科學終於通達至個人領域，而我們當代人在其中看見一種「獨特的對話」（colloque singulier）被創立，以及一種與人類惻隱之心同樣古老的舊醫學人文主義最精煉的表達。無頭的理解現象學將它們概念沙漠的沙粒混入了這不太牢靠的概念之中；像是「相遇」及「醫病對偶」這種略帶情色意味的詞彙，因為太想要把婚姻幻夢的蒼白力量過渡到那麼多的思想空白當中而逐漸疲乏。臨床經驗——這在西方歷史上具體的個人首度向理性言語開放的序幕，這在人與自身、言語和物的關係中發生的重大事件——很快地就被當作一種無概念的，在目光與臉孔、匆匆的一瞥與緘默的身體之間單純的對峙，像是在所有論述展開前，擺脫言語束縛的事先接觸，藉此，兩個活生生的個人被「籠囚」在共同、但不具相互性的情境中。面對最後一波震盪，號稱「自由業」的醫學為了支持自由市場，也開始援引被理解為人與人之間訂定個別契約和默許協定的臨床所擁有的古老權利。藉由添加適當份量的理性思考——不多也不少——，這充滿耐心的注視，甚至被賦予了能夠匯入所有科學觀察的一般形式的力量：「為了能夠提供完全符應每個病人的疾病與個人狀態的治療方式，我們嘗試對他的病情有客觀且完整的了解，我們把所有能蒐集到的關於他的資料，都統整到一個專屬於他個人的檔案中（關於病人的「觀察紀錄」）。我們用觀察星象，或在實驗室觀察實驗過程的同一種方法來「觀察」他。」

　　但奇蹟的出現並非如此輕易：那過去曾經、如今仍日復一日讓病「床」成為科學探究與論述場域的轉變，並不是某種古老的慣行實踐，及歷史更為悠久的思考邏輯或某種知識邏輯，與「觸」、「瞥」、「聞」所合成的怪異感官化合物彼此混融之後，突然引爆的東西。醫學之所以能以臨床科學的面貌出現，是因為它的歷史發展提供了可能性，使界定其經驗場域與理性結構的各種條件得以成熟。這些條件構成了臨床科學如今可能被彰顯的具體前提，或許是因為疾病的新經驗正在誕生，提供了對於在時間浪潮上被向前推的舊經驗進行歷史性和批判性理解的可能。

　　但是，為了奠定關於臨床誕生的論述，在此有必要迂迴地行進。我樂於承認這是個奇特的論述，因為它並不基於臨床工作者當前的意識，甚至不基於他們昔日曾經提出的說法的重複。

　　我們極可能隸屬於一個批判的時代，然而這個時代因著基礎哲學的缺乏，時時刻刻提醒著我們批判的統治與宿命：一個智慧的時代，一個讓我們無可救藥地與原初言語保持距離的時代。對康德而言，批判的可能性及必要性，乃藉由特定的科學內容，與知識存在的事實相連。在今天，批判的可能性與必要性則與言語存在的事實相連——歷史語言學者尼采可為證——，並且，在人們說出的無數話語當中——不論這些話語是理性或瘋狂，是推演或詩意——一個幻化成形的意義，自高處俯瞰我們，引領著我們在盲目中前行，但它在晦暗中等待著我們意識的覺醒，以顯現自身，並開始訴說。歷史規定著我們注定要為歷史獻身，以耐心建構關於論述的論述，並執行聆聽已被說出事物的任務。

　　然而，我們是否注定除了評論以外，再也不懂話語的其他用途？事實上，評論質問著論述所說、所欲表達的內容；它嘗試讓話語的雙重基底浮現，在那裡話語與自身合而為一，而人們預設這個單一的身份比較接近話語的真相；此處涉及的重點在於，當陳述已被說出的話語時，其實是在重述從未被說出的話語。在這個試圖將一種限縮、老舊且對自身沉默的論述，轉變成另一種較為多話的、更為古老又更為當代的論述的評論活動中，隱藏著一種對於言語的奇特態度：評論的定義本身即承認了所指（signifié）溢出能指（signifiant）的範圍，必然會出現思想尚未成形、被言語遺留在暗影中的殘餘，這殘留即為自祕密中被驅逐而出的精髓本身；然而，評論亦預設著未被說出者在話語中沉睡，藉由能指所特有的豐沛性質，我們可詰問它，令它說出原先未被明確表達的內容。透過打開評論的可能性，這雙重的過剩，使我們注定擔負一個永無止盡的任務：永遠都存留著等待被說出的所指；至於能指，則永遠被呈現以豐沛樣貌，不顧我們意願地詰問著我們，它究竟「想說」什麼。如此，能指與所指皆獲得了實質的自主性，確保了它們各自都能取得潛在意涵的寶藏；基本上，它們可以獨立於對方而存在，並開始自說自話：評論就寓居於這個預設的空間中。但與此同時，評論又在二者之間創造了複雜的關聯，猶如一整條讓表達的詩意值得發揮的懸而未決的織線：能指並未被期待在「轉譯」所指時，必須將它展露無遺，或絲毫不讓所指在它取之不竭的保留區之中續存；所指的自我揭露，只在一個承擔著無法掌握自身所負載意涵的能指的可見世界中發生。評論便奠基在話語即是「轉譯」行動的定理上，而且話語擁有既展現又隱藏的意象的危險特權，它能在論述反覆的開放系列中永無止盡地自我替換；簡言之，它奠基在言說的意義詮釋之上，這樣的詮釋相當明晰地帶著它歷史根源的印記：釋經學，它透過禁忌、象徵、感官意象，透過整部啟示錄，聆聽那永遠神祕、永遠超越自身的神之道（le Verbe de Dieu）。許多年來，我們對自身文化中的言語進行評論的起點，正是數世紀以來，我們徒勞地期待著上主的聖言（La Parole）做出決定。

　　談論他人思想，嘗試說出他們曾經說過的論點，傳統的做法是去分析所指。但在他處、被他人說出的內容，難道必須只能根據能指與所指的運作模式來闡述嗎？是否可能不預設說出的話會留下任何剩餘、任何溢出，而單憑使論述在歷史上出現的事實，做出一種能避開評論宿命的論述分析？這意謂著要闡述論述的相關事實，並非把這些事實當成蘊生多重意涵的自主核心，而是將其視為事件及功能性節段，它們與鄰近者相連、逐步匯聚成體系。如此，陳述內容的意義，便不再由它可能涵納的、既彰顯又保存意義的意圖寶藏來界定，而是使這個陳述與其他同時代的，或在線性時間序列上相對立的、真實的與可能的陳述銜接起來的差異。如此，便能顯現關於論述的系統化歷史。

　　直到目前，處理觀念史的方法只有兩種。一種是美學式的類比法——在這樣的類比法中，我們會追蹤觀念隨時間散播的路線（創生、系譜、親緣、影響）或關注特定歷史區段的全貌（某個時代的精神、世界觀、基礎範疇、社會文化模式的組織方式）。另一種是心理學式的、針對觀念內容的負否定法（某個世紀並非真正如它所宣稱、並如我們所相信的那樣服膺理性主義或非理性主義），藉著這樣的方法創建、發展出一種類似思想的「精神分析」，然而其終點完全是可逆反的——因為核心的核心即為它的反面。

　　在此，我們想嘗試分析一種論述類型，即十九世紀之前的醫學經驗論述，在那個許多重大醫學發現尚未出土的時代，相較於它的素材，這個論述更深刻地改變了醫學經驗被系統化的形式。臨床（la clinique），成為嶄新的勾勒事物樣貌的方式，同時也是將事物與我們慣於指認為「實證科學」的言語發生銜接的原則。對於想要為臨床羅列主題清單的人來說，這個概念看起來無疑充滿了相當模糊的涵義；人們或許在當中辨識出一些枯燥乏味的圖像，像是疾病對病患造成的獨特效應，個人氣質的多樣性，病理演變的機率，保持警戒地覺察任何細微可見型態的必要性，醫療知識所具有的實徵、累積性及無限開放的形式：這許許多多早已陳腐老舊的概念，無庸置疑，乃沿襲自古希臘時期即已成形的醫學基本工具。在這個老舊的彈藥庫當中，沒有任何東西能清楚敘明在十八世紀的轉折處究竟發生了什麼事；倘若我們必須相信倉促的表象，當時臨床這個古老主題再度登場，並且在醫學知識的內部「製造」了一種根本變異。但是，就整體布局觀之，對於醫師的經驗而言，臨床以一種重組可感知與可訴說事物的新形象現身：即身體空間中隱密元素的新配置（例如，分離出器官組織在二維空間上的功能範圍平面，這樣的做法與正在運作中的器官團塊產生對立，並且構成了「內在表面」的矛盾），構成病理現象的不同元素的重新組織（一種徵兆文法學取代了症狀植物學），病態事件線性序列的界定（相對於疾病品種分類的樹狀圖），疾病與做為生物有機體的人體的接合（曾經把症狀組合成單一邏輯圖像的總病態實體消失了，取而代之的是局部地位的重要性，它將疾病存有及其因果效應定位在三維空間中）。臨床的出現，作為歷史事實，必須被指認為這些重新組織在其中運作的系統。一個微不足道、卻具決定性的改變，標示出這個新的結構（縱使當然未能窮盡它的意義）：原本「您怎麼了？」的提問，在十八世紀開創了醫師與病患之間具有專屬文法與風格的對話，現在則被另一個提問「您哪裡不舒服？」所取代，在後面這個提問裡，我們辨認出臨床如何運作，以及它整個論述建立在何種原則之上。自此開始，所有能指與所指的關係重新分配，而這一點，發生在醫療經驗的所有層次上：在作為能指的症狀和作為所指的疾病之間，在描述與被描述者之間，在事件的發生與它對預後的判斷之間，在病變與它所標示的病痛之間等等。臨床不斷強調其經驗主義、注意力的節制、任事物在觀看中靜默現身而不以任何論述干擾的照護等，以爭取其正當性，但之所以能獲得真正的重要性，實際上是來自一種深入醫療體制根基的重新組織，不僅包括醫療知識，更涉及對於疾病生產論述的可能性本身。臨床論述的克制（即醫師們所宣揚的拒絕理論、拋棄體系、非哲學等立場）反照出使發話成為可能的非語言條件：亦即既劃分又接合「用醫師看醫師的」與「用醫師說醫師的」兩個範疇的共同結構。

　　因此，在此所進行的研究，隱含了一個刻意同時涵蓋歷史性與批判性的計畫，正因為它不具任何既定意圖，而是為了要確立令現代人所認識的醫療經驗成為可能的條件。

　　且讓我一次澈底說明白，本書的撰寫不是為了宣揚某種醫學而對抗另一種，亦不是為了反對醫學而推崇醫學的消失。一如我的其他論著，這本書是一個嘗試在論述厚度中釐清其歷史條件的研究。

　　關於人們所說出的事物，最重要的部分其實並不是人們在言下或言外真正想要傳達的想法，而是在一開始就已將言說系統化，令它們在接下來的時間裡，可無止盡地供新論述探討，並向負責轉變它們的任務永保開放的東西。