女醫師解惑子宮切除

　　情況不同，手術不同——子宮切除手術的幾種術式
　　
　　根據子宮切除的範圍，子宮切除手術分為：全子宮切除術、次全子宮切除手術、廣泛子宮切除手術。
　　
　　全子宮切除術又分為：筋膜內子宮切除和筋膜外子宮切除。
　　
　　根據手術途徑，子宮切除手術分為：經腹途徑、經陰道途徑和腹腔鏡下手術。
　　
　　分述如下：
　　
　　˙次全子宮切除術：手術只切除子宮體，保留子宮頸。
　　
　　對於年輕的患者，即使沒有生育需求，也要考慮手術對膀胱、輸尿管和盆底組織的損傷，以及手術後對性生活的影響。因此，在有效治療疾患的同時盡可能保留宮頸，對年輕婦女的身體健康和生活品質有積極的意義。
　　
　　對於子宮良性疾病，排除了宮頸病變的情況下，保留正常的宮頸組織，對調節女性內分泌、保持盆底的張力具有相當重要的作用，同時宮頸有分泌黏液功能，對保持陰道酸鹼度、預防陰道菌群紊亂有好處。
　　
　　但是，保留宮頸的次全子宮切除術，宮頸殘端癌發生率為0.2%~1%，而且再次手術難度增加，這是保留宮頸手術最大的問題，術後患者要有很好的依從性，回診宮頸情況。
　　
　　˙全子宮切除術：手術切除子宮、宮頸。
　　
　　傳統子宮切除手術是目前全世界，也是我國最常採取的手術方式；是首選的、標準的手術方式。此手術已經開展了百餘年，對於手術的方式、技巧、預後、併發症防治都已經非常成熟，一般的醫療機構和絕大多數婦產科醫生都能夠掌握。
　　
　　傳統子宮切除手術通過逐步切斷子宮的四對韌帶，結紮並離斷子宮的血管，完整切除子宮及宮頸，縫合陰道斷端。
　　
　　傳統經腹子宮切除手術的適應範圍廣，對各種盆腔的複雜情況，如子宮過大、粘連，罕見位置肌瘤，合併其他臟器病變等。各種改良的子宮切除方式都是在傳統方式上加以改進。
　　
　　由於醫學水準不斷發展，子宮切除的手術方式亦不斷創新，趨向於既能去除病灶，又能保留部分功能的方向發展，可以對提高患者的生活品質起到積極作用。
　　
　　筋膜內子宮切除術既保留了部分宮頸組織，又切除了宮頸癌的好發部位——鱗柱交界移行區，可防止宮頸癌發生。同時保留了骶、主韌帶，可保持盆底的完整性，宮頸筋膜縫合後形成的假宮頸可加強盆底的支撐力，防止盆腔臟器脫垂，有利於保持直腸、膀胱的正常功能，對內分泌功能影響小。該手術環切子宮的位置不是在陰道穹隆，而是在宮頸外口周圍，可保持陰道穹隆的完整性，不影響陰道長度，有利於術後提高性生活品質。筋膜內子宮切除術的局限在於，手術難度增大，需要經驗豐富的醫生操作，而且不適用於惡性病變。
　　
　　˙全子宮一側附件或雙附件切除：手術切除子宮、宮頸以及一側或兩側輸卵管和卵巢。
　　
　　子宮疾病與卵巢腫瘤經常伴行，例如卵巢功能性腫瘤，能分泌大量雌激素，刺激子宮內膜增生過度；又例如子宮內膜異位症、子宮腺肌瘤，合併卵巢巧克力囊腫，三種病是同一組織來源。也有兩種疾病無聯繫的情況，例如子宮肌瘤，合併卵巢畸胎瘤或漿液性囊腺瘤。對於雌激素依賴的子宮內膜異位症，切除卵巢可以減少復發。這些情況下，要實施全子宮、患側或雙側附件切除術。
　　
　　對於停經期以後或老年患者，卵巢已經萎縮，內分泌功能下降殆盡，為了預防腫瘤，可以行子宮切除手術同時切除雙側或單側附件。不過，這種觀點在醫學界存在分歧，對於停經後或老年患者是否在子宮手術同時預防性切除卵巢，目前尚無統一的意見。可以確定的是，對於家族高發卵巢腫瘤的患者，預防切除卵巢手術是值得的。
　　
　　切口選擇
　　
　　良性疾病的子宮切除手術，可以選擇下腹縱切口，或下腹橫切口——俗稱「比基尼切口」，兩者各有利弊。
　　
　　縱切口術野暴露好，術後粘連輕，如有再次手術容易恢復解剖關係，但切口裂開和疼痛發生率比橫切口更高。橫切口張力低，與皮紋吻合，比較美觀，術後疼痛輕，但手術野暴露較差，再次手術困難。要根據患者要求和醫生經驗水準決定切口選擇。小切口子宮切除術，借助器械將子宮提出切口外進行手術操作，在6公分的皮膚切口下完成子宮切除，但目前開展並不廣泛。目前臨床上大部分婦科良性疾病手術選擇肚臍到恥骨聯合間的縱切口，長約10~12公分。
　　
　　另外一些特殊的子宮切除方法
　　
　　腹膜外子宮切除術，跟腹膜外剖腹產術一樣，曾經成為減少腹腔臟器干擾和腹腔感染的熱門手術。三角形次全子宮切除術，將子宮體三角形切除，殘餘組織縫合形成一個小子宮，適用於年輕良性疾病特別是功血（指婦女不規則陰道出血，即功能性子宮出血）患者。
　　
　　針對惡性疾病的子宮切除手術
　　
　　有位患者在接受子宮切除手術後，要一輩子穿紙尿褲，她才36歲。
　　
　　為什麼手術後要穿紙尿褲，因為這位婦女患有子宮頸癌，而且已達到晚期。這種情況只能用「廣泛子宮切除術」來處理。術中發現，膀胱底與陰道都有癌灶轉移，清除癌灶後，剩餘的健康組織非常少，進行了修補縫合後，癒合並不理想，患者出現了陰道尿漏。泌尿外科會診也認為再次手術修補沒有什麼意義，只能終身穿紙尿褲。
　　
　　患者對術後漏尿的問題提出異議，終於進入法律程序解決問題，手術的病理切片都交給醫療事故鑒定委員會，從切除邊緣來看，手術選擇合理，操作恰當，不構成醫療事故。
　　
　　從上述案例可以看出，惡性疾病手術的範圍和損傷都遠遠大於良性疾病，針對惡性疾病的子宮切除手術術式有以下幾種：
　　
　　˙次廣泛子宮切除：切除全子宮、雙附件、子宮旁韌帶和陰道2cm範圍，經常同時行盆腹腔淋巴結清除。
　　
　　˙廣泛子宮切除：切除全子宮、雙附件、子宮旁韌帶和陰道3~5cm範圍，經常同時行盆腹腔淋巴結清除。
　　
　　˙腫瘤細胞減滅術：將全子宮、雙附件、大網膜、腹膜、腸道、闌尾等，一切癌症原發灶和轉移灶切除，儘量使殘餘癌灶直徑小於1cm，經常同時行盆腹腔淋巴結清除。
　　
　　這些手術針對惡性腫瘤，要切除腫瘤邊緣外一定範圍的健康組織，對周圍臟器的損傷更大。腫瘤組織邊緣的機體組織癒合能力差，易出現術後功能缺損，也容易留下手術後遺症。術後常需要輔助放、化療，預防惡性腫瘤復發和轉移。但是，放、化療會進一步影響手術部位組織和切緣的癒合。
　　
　　針對致死率極高的惡性腫瘤疾病，採取創傷大的治療方案仍然是執行了「最大利益患者」的原則。
　　
本書特色
　　
　　專業──作者為醫科大學碩士，婦產科主治醫師，德國慕尼黑大學訪問學者，美國麻省總醫院訪問學者，長期發表醫學文章及翻譯醫藥說明50餘萬字。
　　
　　詳細──作者為女醫師，對子宮疾病有相較於男醫師更切身的感觸，為寫作本書，作者還走訪另一名因子宮疾病而切除子宮的女醫師，全書內容可謂寫實、真切，並舉例數十個臨床真實案例，是病患了解相關疾病的首選參考書。
　　
　　實用──本書詳細解說行子宮切除術的常見疾病、子宮切除術的幾種方式、替代子宮切除的治療方法、子宮切除術前及術後注意事項，以通俗易懂的語言，講述關於子宮疾病及治療的科學知識，並詳細說明子宮照護的應注意事項。
　　
　　圖文並茂──本書精心收錄上百則插畫，以簡明易懂的方式陳述子宮疾病及切除手術的相關知識，沒有一般醫療疾病相關書籍的生硬及距離感。

作者簡介

張錦秀

　　大連醫科大學碩士，寧波婦兒醫院婦產科主治醫師，德國慕尼黑大學訪問學者，美國麻省總醫院訪問學者，醫學作家，醫學翻譯，發表醫學文章及翻譯醫藥說明50餘萬字，擔任多家醫學報刊雜誌專欄撰稿人。