我的醫美保養筆記（三）：除皺治療（肉毒桿菌）

自序　快速進入醫美保養殿堂
愛美人士的渴望
健康皮膚的問題
整形醫師的經驗分享

第二部分

壹、除皺治療（上臉）
面部血管神經
一、面部動脈血管
（一）上甲狀動脈（Superior Thyroid Artery）
（二）升咽動脈（Ascending Pharyngeal Artery）
（三）舌動脈（Lingual Artery）
（四）面動脈（Facial Artery）
      面動脈走行的四個重要定位（Landmark）
（五）枕動脈（Occipital Artery）
（六）耳後動脈（Posterior Auricle Artery）
（七）頷內動脈（Maxillary Artery）
（八）淺顳動脈（Superficial Temporal Artery）
二、內、外頸動脈吻合（EC-IC Anastomosis）
（一）相關新聞集錦
（二）微整注射後的「視覺喪失」和「中風」
（三）填充劑注射時的安全性
（四）填充劑注射時應注意事項
1. 一般原則
2. 六個面部危險區域
（五）造成梗塞的填充物注射
1. 造成梗塞的填充物注射之種類
2. 造成梗塞的填充物注射之位置
3. 造成梗塞的填充物注射之症狀
4. 造成梗塞的填充物注射之機制
解剖學
假設
（1）注射到眉間和額頭
（2）注射入鼻唇溝和鼻背
（3）注射入顳區和頭皮區域
預防和處理
減少視網膜動脈栓塞風險的建議
關鍵預防策略（Katie Beleznay 2015）
關鍵處理策略（Katie Beleznay 2015）
【專題】醫源性的眼中風（張健淵醫師）
三、面部靜脈血管
四、面部神經
（一）局部神經阻斷
1. SON Block / SupraOrbital Nerve Block（眶上神經阻斷）
2. STN Block / SupraTrochlear Nerve Block（滑車上神經阻斷）
3. ION Block / InfraOrbital Nerve Block（眶下神經阻斷）
4. ZTN Block / ZygomaticoTemporal Nerve Block（顴顳神經阻斷）
5. MN Block / Mental Nerve Block（頦神經阻斷）
6. BN Block / Buccal Nerve Block（頰神經阻斷）
7. IAN Block / Inferior Alveolar Nerve Block（下牙槽神經阻斷）
8. ATN Block / AuriculoTemporal Nerve Block（耳顳神經阻斷）
9. GAN Block / Great Auricular Nerve Block（大耳廓神經阻斷）
（二）臉部危險區（神經損傷）
參考資料（Referance）

除皺治療
一、肉毒桿菌毒素簡介
    一個意外的發現，成就了微整形抗老（表面假象）的巨星
二、肉毒的發現與美容功效
（一）BOTOX® （保妥適®）
      Q & A
（二）DYSPORT® （儷緻®）
      DYSPORT® 使用問卷調查（2017-09）
      DYSPORT® 品牌沿革
（三）XEOMIN® （淨優明R）
      XEOMIN® 品牌沿革
三、肉毒的作用方式（Mechanism of action）
   【專題】2013諾貝爾生理學――囊泡轉運機制
四、肉毒的關鍵因子（Key Factors）
（一）擴散（Spread and Diffusion）
1. 注入擴散（Spread）
2. 瀰漫擴散（Diffusion）
（二）起效時間（Onset）和 持續時間（Duration） 118
1. 性別影響
2. 年齡影響
3. 藥物影響
（1）肉毒毒素類型
（2）中和抗體形成
免疫原性（Immunogenicity）
複合蛋白（complexing Proteins）
（3）肉毒維持時間
（三）效能（Efficacy）
1. 評分量表（Rating Scales）
2. 劑量等效（Equivalence）
（1）效力（Potency）
（2）劑量等效（Equivalence）
3. 肉毒臨床轉換
轉換對照表（ONA BOTOX® 與 ABO DYSPORT®）
4. 肌肉質量（Muscle mass）對效率的影響
（1）皺眉肌
（2）咬肌
5. 技術（Tecnique）對效能的影響
（1）製備（Preparation）
（2）注射（Injecting）
（3）注射後照護（Post-Injection Procedure）
五、肉毒的安全性（Safety）
（一）肉毒安全性
1. AE 皺眉紋（Glabellar Lines）
2. AE 抬頭紋和魚尾紋（Forehead and Crow’s Feet）
3. 多個注射部位的影響（Multiple Injection Sites）
4. 效應領域（Field of Effect）
（二）肉毒疤痕治療及安全性
      沒有公布ABO DYSPORT® 治療疤痕的數據
（三）肉毒在懷孕及哺乳的安全性
（四）肉毒全身毒性
（五）肉毒可能的副作用（AAU / EIU）
六、肉毒的滿意度（Satisfaction）
（一）患者滿意度測量
（二）患者對肉毒用於醫美的滿意度
1. 患者對OnaBoNT-A BOTOX® 的滿意程度
2. 患者對AboBoNT-A DYSPORT® 的滿意程度
七、肉毒的臨床功能（Clinic Use）
參考資料（Referance）

面部表情肌
一、面部表情肌的解剖結構
（一）額頭肌
1. 額肌（Frontalis）
（1）【專題】抬頭紋（Horizontal Forehead Lines）
（2）原廠仿單資料
（二）眼周圍肌
１. 眼輪匝肌（Orbicularis oculi）
（1）【專題】魚尾紋（Crow’s Feet）
（2）原廠仿單資料
2. 皺眉肌（Corrugator）
3. 降眉間肌（procerus）
4. 降眉肌（Depressor supercilli）
（1）原廠仿單資料
A. 皺眉紋（BOTOX®）
B. 皺眉紋（DYSPORT®）
C. 皺眉紋（XEOMIN®）
（2）【專題】皺眉紋（Glabellar Frown Lines）
（3）【專題】眼週肉毒注射危險區（Periorbital BoNT Danger Zone）
（4）【專題】施打肉毒後 眼皮下垂 詐騙（來自網路群組的討論）
（三）鼻周圍肌
（四）口周圍肌
       §淺層肌§
1. 口輪匝肌（OOm，orbicularis oris）
2. 提上唇肌（LLS，levator labii superoris）
3. 提上唇鼻翼肌（LLSAN，levator labii superioris alaeque nasi）
   【專題】肉毒桿菌的「妙用」：露牙齦問題（張健淵醫師）
4. 顴小肌（Zm，zygomaticus minor）
5. 顴大肌（ZM，zygomaticus major）
6. 笑肌（R，risorius）
   【專題】女孩打完兩針肉毒素致臉「哭笑不得」（張健淵醫師）
7. 降口角肌（DAO，depressor anguli oris）
       §中層肌§
8. 提口角肌（LAO，levator anguli oris）
9. 降下唇肌（DLI，depressor labii inferioris）
       §深層肌§
10. 頰肌（buccinator）
11. 頦肌（mentalis）
12. 嚼肌（masseter）
（五）退化群的肌肉
1. 耳肌（aricularis）
2. 枕額肌（occipitofrontalis；額枕肌epicranius）
3. 顳肌（temporalis）
4. 頸擴肌（Platysma）
二、肉毒注射推薦劑量
三、肉毒治療其他應用 / 適應症
（一）眼瞼痙攣（Blepharospasm）
（二）瘦小腿（Calf Reduction）
（三）慢性偏頭痛（Chronic Migraine）
          肉毒桿菌速注射
參考資料（Referance）
 

序

　　快速進入醫美保養殿堂

　　經過十多年【神經外科】及【重症醫學】的洗禮，由於連年的不停操勞、一年365日值班、半夜急診刀、中國醫學碩士、逢甲材料博士、中山醫學博士研讀，每日戰戰競競，奮力向上。原本想在辛勞奉獻的《腦血管內治療》領域中，進行研究發展，但被高層阻擾，無法繼續付出（需要高價設備，中區只有台中榮總及員基醫院有外科開刀房內設備）。這時也突然發生腦幹疾患，造成雙眼對焦異常，雖然已全然恢復，卻也被苦勞的基基醫院以不續約為由辭退（成也我師、敗也我師），加上台灣健保制度的限制及少數病患、家屬對醫師的不尊重和健保吃到飽式的濫用，漸漸地有了需要規律休息、養身的需求。

　　配合著簡化、規律化臨床腦脊椎重症治療，轉換至可以安排規律休息的常規脊椎手術之醫院業務，以及另外轉移重心至診所從事神經外科微創疼痛治療及醫美微整業務。

　　一接觸，才發現這一行的亂象十足，陷阱處處。

　　雖然有四分之一的醫師在作醫學美容（你沒看錯，台灣有四分之一的醫師專職或兼職從事醫學美容），但是醫師們只專注在自身專科的精進，沒有辦法放全心在醫學美容這一塊，只是當成健保業務之外的業外補助收入，不斷以商業角度進行自費業務推廣、銷售，以增加業績收入為主軸，而非以正統醫學研究方式來做臨床研究精進。

　　想當然爾，只花少數時間在深入了解、盡心研究，且大多僅僅是聽一聽廠商、業務代表解說及參與相關醫學會議、演講，就直接憑著自身醫學素養的理解而大膽操作，必然的是失誤連連，糾紛不斷。

　　除了少部分對醫學美容有興趣的它科醫師外，只有大部分整形外科及皮膚科專科醫師可以比較專注在本科皮膚保養及醫美微整治療的精進、教學、研究及推廣。

　　但被被詬病的是，整形外科醫師不懂皮膚生理、病理及保養，皮膚科醫師不懂臉部深部組織結構及手術，就連這些最接近醫美專科的醫師都是如此，其他科醫師更是一知半解、囫圇吞棗、人云亦云、便宜行事。至於美容師、醫美諮詢師……嗯，各有專精、天花亂墜、胡亂畫大餅。

　　聽從美容師、醫美諮詢師建議而進行醫美微整，這個問題的根源其實是出在消費者本身。

　　醫師都可能因為未深入了解而造成失誤，寄望業績掛帥、薪資祈望的美容師及醫美諮詢師，更是自找苦吃、傷身耗財。

　　醫師之間也不斷有，「不懂解剖，不配談醫美」、「醫美診所不告訴你的美肌真相」，這樣的醫師相互攻擊，可見文人相輕自古至今皆然。醫師本身就是一盤散沙，各自獨立、各自相輕、各自發展、各自相害。

　　因為醫美是自費行業，同時反而吸引一堆逐利商人介入，憑藉龐大財力基礎而大舉購入高價儀器（2016年12月，台灣Picosure 皮秒雷射，價格千萬，就有41台，加上其他廠牌，共六家皮秒雷射Picosure、Picoway、Pico4、PicoQ（enLIGHTen）、Discovery Pico、Picocare，台灣商人財力真強），再抓住消費者貪圖便宜心理，強推課程票券、壓榨醫療人員，利用非醫師人員大力推銷不適當的課程，天花亂墜、空口白話、憑空畫大餅，再加上主管單位的被動作為、冷眼旁觀、得過且過，亂象、陷阱就此產生。

　　在進行資料整理時也發現，臨床資料紊亂、資訊模擬兩可，除了百家爭鳴、互相攻擊外，也沒有一系列的課程可以讓初學者踏著扎實的步伐學習精進。網路資料都是在吹噓追捧個人及神話療效，造神賺錢，無法平心評論療效、療程及效果。

　　而待在連鎖醫美集團，更淪為賺錢商人的工具人，只在末端操作雷射、微整等儀器、技術，而無法參與病症診斷、療程規劃及治療建議，基本上就只是高級操作員而已。

　　商人要的只是那張醫師牌，利用來掛牌及出事後有人可以承擔責任，投資者只要抽離，另起爐灶即可持續獲利，可憐的還是涉世未深的醫師，被當成羊頭，高高掛在城牆上。

　　在臨床經驗累積上，尤其是需要耗費時間的。長期的錯誤嘗試及規律的進修研討，才可能有些許基本的正確觀念。但是嘗試都是操作在病患臉上，展現於外，十分顯著，一個不小心、不注意、不在意，使用錯誤劑量或方式，就容易造成極大的損害。

　　為了減少嘗試錯誤所帶來的糾紛及悔恨，尋遍市面上的參考書籍，皆無法滿足初學者的需求，或者片段文獻、或者執意偏頗、或者忿忿不平。於是興起了整理資料成書的念頭，讓有興趣從事醫學美容微整的醫師及護理美容相關人員，可以藉此資料的整理，有更邏輯性的思考模式。可以循序理解、建立正確觀念，快速一探醫學美容保養／微整的殿堂。

　　我進入醫學美容、微整型這一領域，首先要感謝大容診所的張健淵醫師。跟他的相識也是個奇蹟緣分，嚴格照理來說，我們是經由FB臉友（楊清淳醫師）介紹認識，至大容診所從事雷射光療及醫美微整學習。

　　張醫師是我中國醫藥大學（我畢業時是中國醫藥學院）中醫系的學弟，七、八年前就以家醫科專科主治醫師之姿在外設立診所，並從事醫學美容。他是一位在醫學美容界奮力研究、累積經驗的家醫科專科醫師，也是通過美容外科醫學會認證的專科醫師。不時也有許多初探醫美的醫師到他的診所進修學習。他同時也在網路上，以小沙吉醫師的部落格（ssagy.pixnet.net/blog），陸續發表近百篇的相關教學及展示。他的文章深入而實用，並且無私地分享經驗、觀念及技術，很多醫師的醫美之路，都是看著他的文章長大的，其實早已可以整理成書，也有多個出版社相邀出書。到診所後，他也無私地分享經驗及主動教導手法技巧及秘訣，經由指導及相互研究討論，真理會越辯越符合科學邏輯，美學會越來越符合大眾需求。

　　他對於病患，也常常為了達到好的治療效果，不顧重金成本，只為達成醫療使命及病患需求，其它他都不在乎。在診所密布的台灣，他是個少見的臨床仁醫，默默地奉獻給病患。雖然沒有集團強力金援，診所內也不顧重本添購許多重裝儀器設備，好幾台超跑價格的光電療機器，只要有醫療、美學上的需求，也不管貸款、營運的龐大負擔而購入，背負重大成本，自己開的車反而普普，捨不得花錢。最近甚至一次購入二台不同波長的皮秒機器，追求完美令人欽佩。

　　仁醫風範值得嘉賞鼓勵。

　　走進醫學美容微整這一事業，愛美人士最大的需求及追尋，就是要看起來精緻動人、光采奪目。從五官不夠精緻、美型，到斑點、紋路、缺陷、下垂，都會讓人崩潰。

　　在從前，想要改變面容結構需要動刀整型，破壞後才能重建，需忍受麻醉、手術風險及極長的復原休養時間（downtime）。

　　想要掩飾斑紋凹陷，亦需要塗抹化妝、風花雪月、遮蓋缺陷、自欺欺人。但自從微整形觀念開放普及後，這些問題都能在正確診斷、適切治療後，於短期的微創操作下就能達到令人滿意的效果。

　　但是醫學美容處於灰色地帶，
　　若歸於醫療，礙於醫療醫師不能進行廣告；
　　若歸於美容，就讓逐利商人可以上下其手。

　　眼睛雪亮的消費者，只能憑藉自己的判斷，期望得到令自己滿意的結果，事實上卻是有些悲哀，使得醫學美容事業蒙上陰影。

　　暗沉、斑塊、缺陷、下垂，這些都是疾病，有病就要看醫師，正確診斷後使用正確治療方式，才能得到最正面的結果。

　　若以逐利商人的角度，操縱醫療醫師，當作光電療、微整的末端操作員，不求精進，診斷錯誤、治療選擇錯誤、雷射錯用模式、注射位置深度方式錯誤，凡一切總以利益為主的結果，造成光電治療輕打、多打、錯打，注射填充物濫打、錯打的現象。

　　由於現今臨床實證醫學的精進，走向精準醫療。現在臉部填充物豐盈治療只要1～3ml，即可達到適切的隆鼻、提拉、豐盈、小臉、V臉……等效果，只有回春治療需要較全面性、大劑量（數瓶）的注射。

　　非醫師人員開出一次數支、數瓶、週期性課程的治療，輕則白費功夫、損傷荷包、曠日廢時，重則黯然傷身、終身無解、後悔莫及。

　　本系列書籍分為上、下兩集，循序漸進介紹醫美相關的皮膚生理病理、肌肉血管解剖、皮下結締組織相關及老化變化，在基本診斷正確後，再配合適當的微創醫學美容治療（微整），方能得到極大化的治療效果，而非不斷造神及淪為商人的賺錢工具。

　　（上集）第一、二冊以皮膚保養、雷射光電治療為主。
　　介紹皮膚基本結構概念（肌膚屏障）、
　　正確保養（清潔、保濕、防曬、美白、除皺）、
　　光電治療（美白、去斑、除皺、縮孔）。

　　（下集）第三、四、五冊以微整注射治療、回春綜合治療為主。
　　介紹除皺治療—上臉 （肌肉血管解剖，肉毒）、
　　豐盈治療—中、下臉 （皮膚結締組織解剖，填充物）、
　　回春治療—全臉 （肉毒、填充物、埋線、電音波拉提）。

　　書籍提供資料皆由網路、文獻、書籍、會議、求教……統整消化而來，醫學觀念也不斷在修正、醫學儀器也不斷在改良，難免有錯誤及不足的部分。小魏醫師盡力補足基本觀念的建立、提示避免併發症的發生，卻難免仍會有謬誤及偏頗之處，還請同好及先進不吝指正，感激不盡。