社會醫療保險：附中國案例

第一章 緒論
【內容提要】
第一節 健康風險與健康維護
一、 疾病與健康
二、 健康維護
第二節 社會醫療保險概述
一、 社會醫療保險的概念與內涵
二、 社會醫療保險的基本原則
三、 社會醫療保險的意義和作用
第三節、 社會醫療保險系統
一、 社會醫療保險系統的組成
二、 社會醫療保險系統中各方之間的關係
三、 醫療保險系統與其他系統的關係
【本章思考題： 重點及難點】
補充閱讀材料一： 世界衛生組織對健康的定義
補充閱讀材料二： 社會醫學模式的發展

第二章 社會醫療保險制度的產生與發展
【內容提要】
第一節 社會醫療保險制度的起源和產生條件
一、 社會醫療保險制度的起源
二、 社會醫療保險制度產生的基礎
第二節 發達國家的醫療保險制度發展路徑
一、 萌芽時期
二、 建立時期
三、 發展時期
四、 改革時期
第三節 發展中國家醫療保險制度的發展路徑
一、 發展中國家醫療保險制度發展歷程
二、 對發展中國家醫療保險制度的評價
三、 發展中國家醫療保險制度的發展趨勢
【本章思考題： 重點及難點】
補充閱讀一： 歐巴馬醫改
補充閱讀二： 醫養結合背景下的長期照護保險

第三章 醫療保障模式
【內容提要】
第一節 國家醫療保障模式
一、 國家醫療保障模式簡介及其代表國家
二、 國家醫療保障模式特點
三、 國家醫療保障模式的優缺點
第二節 社會醫療保險模式
一、 社會醫療保險模式簡介及其代表國家
二、 社會醫療保險模式特點
三、 社會醫療保險模式的優缺點
第三節 私營醫療保險模式
一、 私營醫療保險模式簡介及其代表國家
二、 私營醫療保險模式特點
三、 私營醫療保險模式的優缺點
第四節 醫療儲蓄模式
一、 醫療儲蓄模式簡介及其代表國家
二、 醫療儲蓄模式的特點
三、 醫療儲蓄模式的優缺點
【本章思考題： 重點及難點】
補充閱讀一： 社區醫療保險模式
補充閱讀二： 貝弗里奇模式與俾斯麥模式的比較與啟示

第四章 社會醫療保險基金籌集
【內容提要】
第一節 社會醫療保險基金概述
一、 社會醫療保險基金的基本概念
二、 社會醫療保險基金的基本特性
三、 社會醫療保險基金與其他基金的區別
四、 社會醫療保險基金收入的決定因素
五、 醫療保險費率
第二節 社會醫療保險基金的籌資渠道
一、 企業繳納的保險費
二、 參保者個人繳納的保險費
三、 利息收入
四、 調劑收入
五、 財政補貼
六、 其他收入
第三節 社會醫療保險基金的累積模式
一、 現收現付制
二、 完全累積制
三、 部分累積制
第四節 社會醫療保險精算
一、 社會醫療保險精算概述
二、 社會醫療保險保險費的計算原理
三、 社會醫療保險基金的精算內容
四、 社會醫療保險基金精算案例
【本章思考題： 重點及難點】
補充閱讀一： 社會保險基金徵繳的 「稅費之爭」
補充閱讀二： 社會醫療保險的 「個人帳戶取捨之爭」

第五章 社會醫療保險費用支付
【內容提要】
第一節 社會醫療保險費用支付概述
一、 社會醫療保險費用支付的概念
二、 社會醫療保險的支付項目
三、 社會醫療保險費用支付的特點
四、 社會醫療保險支付的分類
五、 社會醫療保險支付的作用
第二節 社會醫療保險支付對醫療費用的控制
一、 醫療保險費用控制的意義
二、 社會醫療保險費用支付的審核與控制
三、 對需方的費用控制
四、 對供方的費用控制
第三節 社會醫療保險支付模式
一、 集中統一支付模式
二、 準統一支付模式
三、 分散獨立的支付模式
第四節 國外醫療保險支付制度的改革趨勢
一、 醫療保險支付制度的共同特點
二、 醫療保險支付制度的發展趨勢
第五節 中國醫療保險支付方式改革的實踐
一、 中國社會醫療保險支付方式面臨的現狀
二、 當前中國社會醫療保險支付方式改革主要內容
【本章思考題： 重點及難點】
補充閱讀一： 衛生總費用
補充閱讀二： 醫保移動支付

第六章 社會醫療保險管理
【內容提要】
第一節 社會醫療保險運作管理
一、 社會醫療保險的行政管理
二、 社會醫療保險的業務管理
三、 社會醫療保險的財務管理
第二節 社會醫療保險信息管理系統
一、 社會醫療保險信息管理系統的定義和構成
二、 社會醫療保險信息管理系統的功能
三、 建立醫療保險管理信息系統的重要性
第三節 社會醫療保險委託經辦
一、 社會醫療保險委託經辦
二、 委託經辦模式的現實價值
三、 健康管理
【本章思考題： 重點及難點】
補充閱讀一： HMO組織
補充閱讀二： 中國醫療保險基金審計公報

第七章 社會醫療保險的法制與監督
【內容提要】
第一節 社會醫療保險的法律制度
一、 社會醫療保險法律制度的概念與特徵
二、 社會醫療保險法律的功能作用
三、 社會醫療保險立法的條件
四、 社會醫療保險法律與相關法律的關係
五、 社會醫療保險法律關係的構成
六、 社會醫療保險法律的具體內容
第二節 社會醫療保險監督
一、 社會醫療保險監督的含義與功能
二、 社會醫療保險監督的基本原則
三、 社會醫療保險監督的方式
四、 社會醫療保險監督的內容
【本章思考題： 重點及難點】
補充閱讀一： 《中華人民共和國社會保險法》
補充閱讀二： 社會醫療保險監督的典型案例

第八章 中國社會醫療保險改革與評價
【內容提要】
第一節 中國醫療保險的改革與實踐
一、 城鎮職工醫療保險的改革與發展
二、 新型農村合作醫療制度
三、 城鎮居民基本醫療保險制度
四、 醫療救助制度
五、 補充醫療保險制度
六、 國家醫療保障局
第二節 社會醫療保險評價
一、 社會醫療保險評價的概念
二、 社會醫療保險評價的原則
三、 社會醫療保險評價的目標
四、 社會醫療保險評價的分類
第三節 中國社會醫療保險系統評價與改革發展
一、 社會醫療保險系統評價概述
二、 中國社會醫療保險系統評價分析
三、 中國醫療保險制度的發展趨勢
【本章思考題： 重點及難點】
補充閱讀一： 全民健康覆蓋
補充閱讀二： 普通門診統籌與大病保險制度評價實例
參考文獻

 

前言

　　社會醫療保險既是社會保障體系的重要組成部分，也深刻影響著醫療衛生體制的改革和走向。因此，社會醫療保險制度建設和改革不僅是中國經濟發展和社會建設中的熱點，也是社會各界廣泛關注的焦點。在當前的時代背景下，廣大人民群眾對健康生活的美好向往導致對健康保障需求不斷提升，這對中國社會醫療保障體系建設提出了更高的要求。社會醫療保險相關專業教育和人才培養也越來越受到高校和各類實踐部門的重視。雖然近年來中國社會醫療保險領域的改革實踐取得了驕人的成績，針對社會醫療保險的理論研究也取得了較為豐碩的成果，但涉及社會醫療保險的專業教材卻不多。為適應未來社會醫療保障體系建設的要求，特別是新時代社會醫療保險專業人才培養的具體需要，我們在多年社會醫療保險課程教學的基礎上完成了本教材的編寫。

　　本書立足於社會醫療保險制度改革與發展的具體需要，廣泛吸收國內外社會醫療保險領域的理論與實踐成果，力圖幫助讀者建立較為完整的社會醫療保險理論框架、深入的基礎知識要點和思考及分析上述專業問題的基本思路。本書不僅全面系統地介紹了社會醫療保險的基本理論、基本知識和基本方法，還對國內外醫療保險制度改革實踐及最新發展動態進行了闡釋與解讀。全書主要內容包括社會醫療保險的概念原理，健康保障模式，醫療保險基金，醫療保險的費用支付與控制，社會醫療保險改革，社會醫療保險的管理、監督和評估評價等內容。為幫助學生更深入地理解各章節內容，啓發學生思維和提高解決問題的能力，我們還精心選取了若干與各章節內容有關的補充閱讀資料。本書可供高校勞動與社會保障及醫療保險專業的大學生、研究生作為教材使用，亦可作為其他相關專業的教材及參考書。

　　本書由陳滔教授、葉小蘭副教授及珠方輝軍主任共同主編。研究生余芳、李平、朱莉、聶淇竹、 楊入一、馬乾驍等也參與了相關章節的編寫工作，在此，對參與過本書編寫及出版的老師和同學一併致以誠摯的謝意。對於本教材中存在的錯誤及不足之處，懇請讀者和同仁批評指正並提出寶貴意見，以期不斷修改完善。