兩種心靈：一個人類學家對精神醫學的觀察

　　「我想，一旦我能夠單純地把他看成是個瘋子，事情就簡單多了。但是，我仍然會看到那裡有一個『人』。」這是一個精神科病房的新進住院醫師在面對患者時的內心掙扎，或許也是我們的。所以涉及精神疾病的社會議題總是會有許多爭議——我們希望將精神疾病患者視為理性、能夠為自己負責的人；但我們不確定是否可以。

　　因為我們不確定該如何看待精神疾病。它是一種身體上的病，還是社會建構出來的病？它存在於大腦或血液中的某些成分濃度的改變，還是存在於我們的心智以及對他人的情緒反應之中？

　　但無論如何，受苦是真實的。

　　《兩種心靈》是一個人類學家對精神科醫師、精神疾病、精神疾病患者，以及精神醫學的田野觀察和思考。「兩種心靈」指的是美國80、90年代精神科醫師面對患者時兩種不同的治療模式，也可以說是思考方式：一種是基於生物醫學，以藥物治療為主；一種是基於精神分析，以談話治療為主。這兩種模式形塑了醫師如何看待病人、病人如何看待自己與自己的病、醫師如何解決病人的痛苦的方式，也涉及了社會上一般人如何看待精神疾病跟精神疾病患者。這兩種模式相輔相成，有各自的訓練方式，卻因為管理式照護（managed care）的介入而失去了平衡。

　　身為醫療／心理人類學家，魯爾曼決定進入精神科醫生的養成場域和工作現場進行田野研究；她觀察精神科醫師，也觀察精神科醫師如何面對他們的病人。她帶我們理解這兩種模式如何影響精神科醫師感覺和思考的方式。宗教人類學出身的魯爾曼借用基督神學的「受苦」概念，她認為生物醫學模式和談話治療模式兩者缺一不可，但若精神醫學只剩下生物醫學模式，而社會上多數人也把精神疾病只視為身體疾病，那麼病人會陷入怎樣的處境呢？人們會想成為醫者，是因為想要幫助受苦之人。但精神醫學對苦難的解釋是複雜的。當醫（學）生們開始逐步成為有能力醫治他人的人，他們所受的訓練改變了他們對苦難的看法，他們如何在此過程中面對自己？而影響醫病關係的，除了醫療實作的不同模式，是不是也與醫療系統與政策有關？

　　魯爾曼透過對患者和醫師的深入訪談、公私立精神醫院的實地踏查，她用人類學的洞察力，帶我們重新審視了精神醫學的世界、精神科醫師的不安和困惑，以及此一領域的變遷是如何影響了廣大的醫師和患者。人類學家用參與觀察的方式，解析那個時代精神醫學的文化現象，也記錄了一段精神醫學變革的歷史過程。她在觀察精神科醫師的過程中自言，她「開始用不同的方式觀看人」，而她也「確實看到不同的人」了。魯爾曼試圖理解精神科醫師如何觀看，因為「如何觀看」關乎我們會「看到什麼」。

　　我們無法知道精神上的苦痛是否確實存在著「疾病」，也沒有辦法一勞永逸地斷定一個人是否患有憂鬱症。但我們理解、看待這些疾病的方式，將會影響我們的作為，以及我們面對受苦者的方式。而最終我們會發現，精神醫學不可避免地觸及我們最深切的道德叩問：是什麼使一個人（person）得以成為人（human）？而醫療要怎樣的條件，才能維持它理想的道德實踐？

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　　「沒有人是簡單的。我們穿越自己閉塞的過往，穿越過往的眾聲嘈雜來聆聽他們的悲痛。我們能聽見的，往往只有能和我們共振的聲音。精神科醫師被教導用特殊的方式聆聽：他們會聽到我們大部分的人聽不見的訊號，他們會尋找我們大部分的人看不見的模式。⋯⋯一個年輕精神科醫師如何學習成為他的病人的醫師？這就是本書所要描述的故事。」

　　精神醫學具有無法遏止的吸引力，因為它一直在改變你理解人類經驗的方式。它讓你躲進常規行為後的密室，得以一窺日常生活有禮接觸背後，那些真實而古怪的人類情感。──譚亞・魯爾曼

　　吳易澄，杜倫大學人類學博士、新竹馬偕精神科醫師
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得獎記錄

　　人文人類學學會，特納民族誌寫作獎（Victor Turner Prize for Ethnographic Writing）
　　博耶心理人類學獎（Boyer Prize for Psychological Anthropology）

名人推薦

　　王浩威，資深精神科醫師、作家
　　吳佳璇，資深精神科醫師、作家
　　李舒中，長庚大學醫學系人文及社會醫學科助理教授
　　周仁宇，精神分析師、人類學博士、兒童精神科醫師
　　陳嘉新，國立陽明交通大學科技與社會研究所副教授兼所長
　　彭仁郁，中研院民族所副研究員、法國分析空間學會臨床精神分析師
　　彭榮邦，慈濟大學人類發展與心理學系助理教授
　　楊添圍，台北市立聯合醫院松德院區院長
　　廖福源，伊甸基金會活泉之家暨精神疾病照顧者專線主任
　　趙恩潔，國立中山大學社會學系副教授
　　蔡友月，中研院社會所副研究員、國立清華大學生物醫學科技研發中心合聘副研究員
　　—————————————————推薦
　　（依姓氏筆畫排列）

　　我是全民健保實施那一年開始接受精神科住院醫師訓練，因此對書中美國精神醫學主流如何從精神分析轉向生物精神醫學，以及保險公司的管理式照護如何影響醫病關係，感同身受。魯爾曼的作品，不僅令我有深深的「鄉愁」，更是關心精神醫學者不可錯過的傑作。——吳佳璇，資深精神科醫師、作家

　　魯爾曼教授的研究一向掌握了民族誌感知與行動之間細緻的平衡。本書聚焦專業社會化、精神醫療典範轉移更迭的社會塑造與意涵、精神病患醫療的實務需求等議題，是一部值得閱讀的機構民族誌佳作。——李舒中，長庚大學醫學系人文及社會醫學科助理教授

　　作者將成對的視野合成一層又一層立體清晰的影像：生物精神醫學／精神分析；參與／觀察；實務／理論；科學／預算。這讓我們得以藉由精神科訓練的精采故事，看到那裡面所隱藏的專業文化、時代意識與人性本質。——周仁宇，精神分析師、人類學博士、兒童精神科醫師

　　對於一個精神科專科醫師兼科技與社會研究者如我，閱讀《兩種心靈》喚起了許多滋味複雜的回憶。經由浸淫於精神專科訓練的參與觀察，作者剖析生物精神醫學與動力精神醫學兩種並存的知與看的方式，並由此切入精神醫療的實作慣習，因而成就了這本當代精神醫學的重要民族誌。──陳嘉新，國立陽明交通大學科技與社會研究所副教授兼所長

　　迥異於高夫曼筆下異化受苦之人的精神病院，魯爾曼透過精神科學徒的視角，揭露百年來身心二元對立的病源學理論依舊形塑當代精神醫療的樣貌，而法規、健保制度、管理邏輯，及病患終將歸返的社群的理解與包容力，亦決定著心靈在醫療體制中被對待的方式。這無疑是更有力道的批判。──彭仁郁，中研院民族所副研究員、法國分析空間學會臨床精神分析師

　　人的精神受苦是複雜的，不過當代精神醫學對它的理解與接應卻愈來愈單一扁平。作者不僅第一手見證了這個重大變化，也以清晰的語言協助我們了解箇中轉折。在這個醫療全球化的年代，我們不會是局外人，也因此更需要從了解中突圍。——彭榮邦，慈濟大學人類發展與心理學系助理教授

　　有別於反精神醫學立場，本書的人類學觀察，較為同理精神醫學、也同理精神科醫師的取向。正因如此，精神醫學同業可以透過人類學者所映射出的鏡中影像，看看自己，與我們的專業。——楊添圍，台北市立聯合醫院松德院區院長

　　我們指出人的瘋狂，但事實上我們究竟能移去多少瘋狂而來的病症呢？在不同專業典範的實踐下，又失去了什麼我們該留下的？這本書指出我們距離讓人脫離他們的病痛、理解人如何生活在什麼樣的世界，還有很遠的距離及限制。我認為作者要告訴我們的是：「謙卑吧！向病人的苦痛不停地學習吧！」──廖福源，伊甸基金會活泉之家暨精神疾病照顧者專線主任

　　精神疾病是人類永遠沒有疫苗的疫情，其社會性與歷史特殊性固然重要，但瘋狂本身的真實性無法忽視，也是作者魯爾曼的核心關懷。每一個精神科醫師都需要有自己的心理治療，因為她們被兩種衝突且日益不對稱的價值體系日夜折磨著。這就是這本精彩的民族誌的主題。——趙恩潔，國立中山大學社會學系副教授

　　作為一個人類學家，魯爾曼將田野的視野從「部落」的薩滿，移向現代精神醫師的培訓過程，乃至於全球藥廠、管理式照護的興起。不同於文化相對論直接否認／或對精神疾病的本體存在略而不談，這本書剖析成為一個美國精神科醫師是如何夾在兩種知識典範的灰色地帶，對於精神醫學專業認同、受苦的生命與道德責任提出睿智的思考與洞見。——蔡友月，中研院社會所副研究員、國立清華大學生物醫學科技研發中心合聘副研究員
 

作者簡介

譚亞‧魯爾曼（Tanya Marie Luhrmann, 1959～）

　　史丹佛大學人類學系教授。她是醫療和心理人類學家，也是宗教人類學家，主要研究領域為宗教、巫術，與精神疾病。她將自己的研究描述為「心智的人類學」。魯爾曼曾獲選為美國人文與科學學院院士（2003）、心理人類學學會主席（2008），並曾獲特納民族誌寫作獎（2001）、古根漢基金會獎學金（2007）、Grawemeyer Award（2014）等獎項。

　　除了《兩種心靈》，尚著有：How God Becomes Real（2020）、Our Most Troubling Madness: Schizophrenia and Culture（2016）、When God talks back: Understanding the American Evangelical Relationship with God（2012）、The Good Parsi: The Fate of a Colonial Elite in a Postcolonial Society （1996）、Persuasions of the Witch’s Craft（1989）。

審訂者簡介

吳易澄

　　高雄醫學大學醫學士、清華大學人類學碩士，英國杜倫大學人類學博士。精神科專科醫師。目前任職於新竹馬偕紀念醫院，擔任精神科主治醫師暨主任。研究領域與興趣為醫療人類學，關心族群、文化、環境與健康。

譯者簡介

張復舜（引言、第一章到第四章、研究技術附錄）

　　長庚大學醫學系畢業，目前為陽明交通大學科技與社會研究所碩士生。「公醫時代」創始成員、「醫師勞動條件改革小組」成員，長期擔任伊甸社會福利基金會精神疾病照顧者專線志工。目前為三軍總醫院北投分院精神科專科醫師。

廖偉翔（第五章到第七章）

　　成功大學醫學系畢業、政治系輔系。波士頓大學公共衛生學院健康服務研究碩士。「公醫時代」創始成員、「醫師勞動條件改革小組」成員。合著有《島國關賤字》，譯作有《精神病大流行》（合譯）、《在懸崖邊緣，接住你》、《健康不平等》（合譯），並協助審訂《瘋狂之所在》。目前為台大醫院精神醫學部住院醫師。

Chapter 6 管理式照護的危機（節錄）
 
「我自己離開的時候是這樣，」這位精神科醫師繼續說道，「當時有位病人來到我的病房，在頭一天結束時已經試圖上吊自殺兩次，但服務使用評估單位（Utilization Review，醫院內部與保險公司協商的處室）說她只獲准住院兩天，等下就得出院。我不斷想著，如果她自殺了陪審團會怎麼說，而我是那個要負責任的人。」這是一種現實的恐懼。出院的法律責任在於醫師。若精神科醫師認為病人尚未準備好出院，但保險公司拒絕給付進一步的治療，精神科醫師面臨必須在以下兩者間做出選擇：讓可能自殺的病人出院而使醫病雙方都冒著這個結果的風險；或是持續治療，但了解到每多住一天對病人的家庭都是沉重的財務負擔，他們可能永遠都付不出來。
 
這些新的政策深遠地改變了心理治療的角色。若病人只住院五天，住院心理治療的意義不大，所以醫院乾脆停止提供這項服務。收治住院的病人待在安全、封閉的環境，被投予藥物以減緩導致這次住院的危機。住院目標是讓病人穩定下來，就這樣。與此同時，門診心理治療計畫則是一片混亂。曾經涵蓋一年每週一次心理治療一半費用的保險政策改變了規則，因此潛在的個案必須打給保險公司，解釋他想接受心理治療的是什麼問題，才能被核准一次就診；治療師接著必須在該次看診後打給保險公司確認問題存在，並取得更多次門診的核可。這整個過程非常耗費心力、令人尷尬，也使人惱怒，以至於醫師與病人常常就放棄了。我記得一位精神科醫師臉上痛苦扭曲的表情，當時她談到一位想針對焦慮和陽痿進行心理治療的病人，他無法忍受在電話上反覆對保險公司辦公室冷漠的聲音解釋自己的問題帶來的那種羞辱。剩下的分析師大部分都被解僱了。過去有許多精神分析師診間的那棟建築物，前方的停車場常常幾乎是空的。那裡的車位曾經一位難求。