內心荒涼地帶起風了：關於「創傷與精神官能症」：精神分析對團體心理治療的想像

　　佛洛伊德早就關切群體心理學和「自我」（ego）的關係，加上義大利精神分析師斐羅（A. Ferro）等在「舞台理論」（field theory）添加比昂的論點，強調的是，同一個舞台上，個案內心世界出場的眾多角色，和治療師內在裡的眾多角色相互影響，構成了治療情境的豐富性。

　　在心身醫學科和一般精神科裡，除了現有的門診和住院之外，為了建構處理精神官能症的模式，我們開始有了精神分析對「團體治療」的想像；雖然生物學因素已經是目前精神醫學的強項，但距離能真正解決精神官能症問題，仍有一段長路。我們將以「創傷與精神官能症」為主軸，偏重強調其中的心理因子，「起風了」是方案的名稱，內容除了「團體心理治療」模式，也將會有教學、訓練和研究的功能；我們想要建構長期門診式的深度心理團體治療，不只以人際關係處理為焦點，更是往內在心智探索，如同現有的個別心理治療。

　　內心荒涼地帶起風了
　　精神分析對團體心理治療的想像

　　起風了六因子
　　配對／依賴／打帶跑／無力感／無助感／無望感

　　起風了七夢思
　　feeling／thinking／dreaming／linking／digesting／
　　playing／living

　　起風了三態度
　　無可了解unknown／無可確定uncertainty／無可撫慰unconsoled

　　起風了六忍耐
　　力忍／忘忍／反忍／觀忍／喜忍／慈忍

　　依精神分析家溫尼科特（Winnicott）的說法，內在客體關係的心理世界裡，沒有「嬰兒」這件事，有的是「嬰兒與母親」。比昂（Bion）提出「自戀」和「社會戀」是同時存在，如同一輛馬車前面和後面的兩匹馬。因此我們想像著，是否沒有「個體」這件事，有的是「個體與群體」；或者沒有「孤獨」這件事，有的是「孤獨與合作」？

　　佛洛伊德也早就關切群體心理學和「自我」（ego）的關係，加上義大利精神分析師斐羅（A. Ferro）等在「舞台理論」（field theory）添加比昂的論點，強調的是，同一個舞台上，個案內心世界出場的眾多角色，和治療師內在裡的眾多角色相互影響，構成了治療情境的豐富性——就這樣，我們的想像起風了......。

　　起風了268想想

　　「起風了」團體心理治療的通則，首先是以「268想想」作為基礎的概念，我們提出了〈起風了六因子〉作為團體動力過程觀察的指標。六因子中有三項是比昂提出的「基本假設團體」（basic assumption goup）動力因子：依賴、配對和打帶跑。我們再加上因失落創傷，帶來的三項常見的個體深沈感受：無力感、無助感和無望感。

　　我們以一些通則作為各個團體的參考點，首先要讓成員了解，參與「起風了」團體心理治療的主要目的，是從團體經驗裡學習認識自己。這裡的「自己」不只是意識上期待的自己，更是著重在不想認識的那個自己。這是一條長路，不是一般想像的，透過一些方便的說法，就要確定自己是什麼樣的人。我們要做的，不是精神醫學的診斷，而是傾向了解自己的深度心理學。

　　所謂「從經驗學習」，我們先暫時把這些經驗的視野設定在〈起風了七夢思〉：feeling, thinking, dreaming, linking, digesting, playing和living；佛洛伊德提出的「分析的金、暗示的銅」，依著精神分析的推展，至今依然著重「移情」在臨床過程的重要性，因此我們提出，把「分析的金」更具體化為「移情的金」。「移情的金」在內心戲裡，是透過這七項現在進行式的心理作用，推衍出「移情」的樣貌，也就是，我們利用這七項來分解「移情」形成的心理機制。

　　簡略的說法是，我們想從成員說出的故事，以及在團體當刻和他人合作的困局，透過對移情和反移情的觀察，並以〈起風了六因子〉和〈起風了七夢思〉作為基礎，不只停留在表面故事和合作困局中，而是往深度心理學慢慢走——我們強調慢慢走，不急著強加什麼因子來加速過程。〈起風了六因子〉和〈起風了七夢思〉是讓我們從表象穿透雲霧，慢慢走向深度想法的工具；它們是讓心理過程慢下來，好好地被看、被想，一步一步走。雖然我們認為以〈起風了六因子〉和〈起風了七夢思〉，並不足以完整說清楚人的心智功能，但它們提供了方便觀察和思索的大方向。

　　這個過程需要再搭配〈起風了三態度〉：無可了解（unknown）、無可確定（uncertainty）和無可撫慰（unconsoled），這是治療師對於未來想像的三種基本態度。我們主張，人心理潛在的未來是，無可了解、無可確定和無可撫慰，就治療的過程來說，是「此時此地」的態度，雖然已有「中立的態度」或「分析的態度」的說法，但我們試著以這三種態度再出發，來體會中立和分析的態度裡，更深細的某種「境界」。

　　既然語詞要表達的是某種「境界」，就表示它們不容易抵達，需要一般常說的，忍受或忍耐許多不如預期的挫折。什麼是忍耐呢？我們提出了〈起風了六忍耐〉：力忍、忘忍、反忍、觀忍、喜忍和慈忍。

　　內心戲

　　關於治療的關係，一般認為，個別心理治療是兩人的關係，而團體心理治療是眾人的關係，不過，依照F. Carrao的論點，就算是屬於兩個人的分析，也是治療師和個案的內在團體動力（internal group dynamic）的總和。這是有趣的說法，他進一步說，並沒有只是兩個人之間的分析，每個分析都涉及團體。依我們的意見，如果每個人都有自我、原我和超我，這三個「我」是構成了，想像中的三人為團體的說法。

　　A. Ferro等人運用「舞台理論」（field theory），搭配比昂的論點，強調舞台上出場的每個角色，會和治療師內在裡的眾多角色相互影響，這構成了治療情境的豐富性。例如，成員說著他和誰發生了什麼事，就是他讓那個人出場，扮演某個角色，這些不同故事裡的不同角色，都有他們想要說的話。因此，我們要觀察、想像和猜測這些不同角色想說什麼，而不只是依著成員的眼光來看事情；我們可以在想像裡，和舞台上忙碌的角色們進行對話，也可與某些角色互動。

　　在團體裡情況也是如此，我們要觀察和想像，而不是只依成員的說法，就定位他們口中的某些角色；這些過程，可以讓角色們透過治療師的穿針引線來對話。然而，在團體進行的技術上，是否要說明這些作法讓成員知道？這是可以再考量的，因為不是所有的成員都可以理解。但是，當治療師這麼想像時，才有機會聽出不一樣的訊息。

　　我們假設，人生舞台的第一場戰爭，發生在嬰孩和父母之間，雖然一般強調母親的涵容功能，以及要完全地配合嬰孩的作息，不過這只是某種期待；在這場戰役裡，就是團體的戰爭，涉及剛出生的嬰孩和父母三人間的團體動力，他們相互影響，例如，如果父母不和，或者為了夜間誰來餵奶而有爭議時，父母間的角力，自然會成為這場人生戰役的一部分，很難不影響嬰孩。尤其父母為了盡快回到生活和工作的日常，勢必會在這場人性戰爭中擔任重要角色，不論時間和內容上，該如何讓嬰孩早日適應或進入大人的節奏呢？畢竟，大人日常生活的穩定是很重要的，而且也有益於照顧嬰孩，但是快慢之間，會發生什麼心理戰爭呢？只要想一想流行的說法：「不要輸在起跑點」，就知道這場人性戰爭，是起源於多早的人生！這當中的團體動力，例如父母之間協調的困局，並不是以父母是否愛小孩為理由，就可以完全避免。
　　
　　這是必然發生的「人生」和「人性」的戰爭，任何一方贏，就是另一方挫敗和壓力的來源，對嬰孩來說，其中的影響涉及了失落和痛苦的過程。透過觀察成員們在團體裡和他人互動的困局，可以讓我們有機會推想，他們早年經歷這場人性戰爭時，可能存在的團體動力的經驗，這些構成了我們的視野。

　　內心戲的舞台，眾多角色都上演著自己，如同我們主張夢中的所有角色，不論生物或非生物，都有著夢者自己的影子，不管在故事裡是否具有明顯的角色，他們都想要說出自己心中的話；有時候微弱者，也想要大聲地說說話，這些都需要治療師去想像。

　　功效、侷限和副作用

　　關於個別心理治療和團體心理治療，我們主張，需要同時注意功效、侷限和副作用這三項要素；藥物使用，早就有這些規範和習慣，必須同時注意會有什麼功效和侷限，更重要的是要了解，會產生什麼副作用。以語言和肢體作為開展心理治療的模式，自然也得在建議或詮釋時，同時關注功效、侷限和副作用，才不會因忽略了侷限和副作用，而過度建議和詮釋，甚至有言語侵犯或言語暴力的傾向。
　　
　　佛洛伊德當年從注意阻抗的現象，拓展了精神分析的視野。我們在治療過程裡，也必須隨時對自己所做所說的留意，某些個案或許有能力上的侷限，我們是無法過度要求和期待的。而若忽略了副作用，可能會讓所說所做的，走向和預期相反的結果；起初也許功效顯著，但如果隨後而來的副作用也跟著強大，會如同外科手術，雖然手術本身成功，但後續副作用出現，吞噬了先前的功效，帶來的結果是失敗。
　　
　　因此，任何建議或詮釋都需要先思索功效、侷限和可能的副作用，作為臨床上實作的心理基礎，但是潛意識領域，深度心理學的探索是很困難的工作，難以如生物藥理學般完美下判斷，不過，只要將這些要素列進日常實作和同儕討論的內容，就有機會去了解或想像更多。

　　移情的金和建議的銅
　　
　　「起風了」團體心理治療方案，在「移情的金、建議的銅」的模式下，嘗試以精神分析的理論與態度作為基礎，但是面對不同精神病理學現象的成員時，我們嘗試引進「建議的銅」的眾多可能性；我們依著經驗相信，任何建議或暗示若要有成效，還是得觀察和處理成員的移情。因此，我們要思索，如何在這樣的作法下，讓和「建議」有關的各種模式得以更深入人心，而不會只停留在人際的表象？這是「起風了」的期待。在臨床實作上，仍得回到個別成員，依著他們的能耐，尤其是團體裡，每個成員的內心戲就如同一個戲團的展現，每個成員都有自己專屬的戲團。我們是採取慢下來的型式，才不致於成為過於暴衝的治療；如何藉由思考而慢下來，對於團體治療師和成員都是一項挑戰。

　　而對於「移情的金」的觀察和處理，我們是傾向在團體裡先不直接詮釋這些移情，但治療師得想像和猜測：「可能有哪些移情正潛在流動著？」以作為展現「建議的銅」之判斷，不致於讓「建議」變成某種潛在的傷害。有了這些思慮和判斷，才能讓團體的運作，慢慢走向深度心理學，而不會只在表面的建議上打轉。

　　要讓「建議的銅」帶來功效，但也要注意潛在的侷限和副作用，尤其是潛意識裡透過移情來展現的副作用。個案們內心創傷所帶來的失落和苦痛，以各種方式潛抑或分裂，難以被察覺，只因為那些是太痛苦的訊息；人的心智功能為了讓自己可以活下去，潛意識裡會採取「享樂原則」，以最方便、最省事的方式，避開最受苦的經驗，但往往後續卻是帶來現實的困擾和傷害。「建議的銅」需要做的判斷，只著重在「現實原則」的衡量和決定，如果忽略了「享樂原則」的暗中作祟，結果或許會不如預期，甚至走向相反的方向。

　　臨床上，我們可以觀察到這些建議，隨著時過境遷後的現實而呈現出困局，因為當年的防衛並不是以符合現實原則的方式處理，以致於後續帶來的某些結果是難以避免。從另一個方向來說，當治療師給予現實原則下形成的建議時，如果未能對潛在的移情有所了解，會讓現實原則的建議難以被個案納進思考；如同在失落、恐懼與不安時，正在上演內心戲，硬要塞進看似善意的建議，是很容易變成某種強迫的暴力。

　　………

作者簡介

蔡榮裕

　　高雄醫學大學《阿米巴詩社》成員
　　精神科專科醫師
　　松德院區《思想起心理治療中心》心理治療資深督導
　　無境⽂化【思想起】潛意識叢書策劃
　　《臺灣精神分析學會》名譽理事長兼執行委員會委員
　　《臺灣精神分析學會》精神分析運用和推廣委員會主委
　　《臺灣精神分析學會》精神分析取向心理治療委員會副主委
　　《薩所羅蘭》分析顧問公司顧問

【內文試閱一】
 
從悲慘到幸福的路上，
 
需要多少活下去的創意 
 
初談松德院區「精神官能症」治療與訓練模式的夢想
 
個案覺得不知何故，生活總是如此悲慘，不幸的事總是發生在他身上！
 
心理治療過程，要能夠走到可以讓他了解，除了是別人的影響外，這樣的結果，也跟自己有關係；但是知道問題跟自己有關，不會是快樂的事。佛洛伊德曾說，對於精神官能症的處理，能夠走到這個程度就很難得了，也就是，從潛意識不自覺的悲慘（unconscious misery），走到意識上的不快樂（conscious unhappiness）；在心理學上，能再從這裡走向快樂嗎？我們還不知道！只是不排斥一起來想想，讓我們面對以前的災難和悲慘時，逐步把這些不快樂，變成可以在日常生活裡消化和思索的事情。
 
「起風了」，是要把內心風暴的瘋狂轉化成微風的過程，這種「瘋」不是思覺失調症（精神分裂），而是心裡擔心自己再這樣下去會剎不住車，會真的瘋了。這種瘋，是無力感的力量轉型的方式，以創傷、失落和空洞感為主要焦點，佐以無力感、無助感和無望感，它們發揮極大的破壞力，拉住自己、家人和團體，因而難以發揮功能，因此，我們要以創造力和創意作為帶領；這個方案是希望個案仍留在原來轉介的醫師那裡，松德院區「起風了」則是在能力能做到的基礎上，提供支援治療的模式；我們還有長路，需要建構理論和實務，以及尋求行政系統上的支持。
 
我們的目標有治療、訓練和研究三部分，精神官能症特殊處遇方案的模式，則包括精神分析取向和其它取向，希望這些可以在松德院區生根，長長久久，不會因為人員的更迭，而帶來太大的不穩定；這讓松德院區的精神病和精神官能症個案，有明確的方案處遇，也讓松德院區在住院醫師訓練上，有更具體的內容，並增加松德院區的個案來源。