蟎蟲、酒糟與玫瑰斑

推薦序1 國立成功大學醫學院皮膚科李玉雲教授
推薦序2 臺灣皮膚科醫學會理事長／國立成功大學醫學院皮膚科趙曉秋副教授
推薦序3 前長庚醫院皮膚部部長／台北長庚醫院皮膚免疫科主任／長庚大學醫學系鐘文宏教授
推薦序4 林政賢皮膚科診所院長林政賢醫師
推薦序5 國立成功大學醫學院皮膚科許釗凱副教授
自序
感謝
 
1.認識玫瑰斑（酒糟）
1.1 疾病介紹
1.1.1 前言
1.2 診斷
1.2.1 玫瑰斑的診斷與鑑別
1.2.2 蠕形蟎蟲病與玫瑰斑的鑑別診斷
1.2.3 常見疾病判斷誤區
1.2.3.1 脂漏性皮膚炎
1.2.3.2 外用類固醇引起的皮膚炎
1.2.3.3 異位性皮膚炎
1.2.3.4 皮肌炎
1.2.3.5 紅斑性狼瘡
1.2.3.6 敏弱肌
1.3 病因篇
1.3.1 多因子病因病理機轉
1.3.2 蠕形蟎蟲在玫瑰斑的致病角色和治療（Demodex as a trigger of rosacea and its control）
1.3.3 蠕形蟎蟲簡介
1.3.4 治療玫瑰斑──那些和蠕形蟎蟲一樣重要的事
 
2.我的蠕形蟎蟲與玫瑰斑研究之旅
2.1 啟蒙
2.2 沒有適合的藥物治療蠕形蟎蟲的年代
2.3 蟎蟲我獨行病友來相伴（2012-2017）
2.4 檢驗蠕形蟎蟲的方法
2.4.1 針挑膿皰法檢驗蠕形蟎蟲（superficial needle-scraping method）
2.4.2 拇指擠壓法（thumbnail-squeezing method）
2.4.3 如何選擇適合的蠕形蟎蟲檢驗方法
2.5 蠕形蟎蟲病分類
2.6 嬰幼兒時期眼瞼可能是蠕形蟎蟲的聚集地
2.7 初試啼聲──抗寄生蟲與消炎雙效的ivermectin乳膏的台灣經驗
2.8 80個玫瑰斑案例分析
2.9 Ivermectin 1%乳膏與其合併口服carvedilol 治療玫瑰斑紅斑的對照報告
2.10 外用 ivermectin 引起早期玫瑰斑惡化
2.11 外用 ivermectin 引起早期玫瑰斑惡化的機轉和預防方法
2.12 外用 ivermectin的蠕形蟎蟲抗藥性
2.13 蠕形蟎蟲病有季節差異嗎？
2.14 雷射治療後臉上出現小膿皰和蠕形蟎蟲有關係嗎？
2.15 眼睛的蠕形蟎蟲病
2.16 皮膚鏡可以看到蠕形蟎蟲，是眞的嗎？
2.17 毛孔粗大是蠕形蟎蟲作祟嗎？
2.18 脈衝染料雷射治療玫瑰斑紅斑回顧性評估
2.19 熱刺激和情緒壓力誘發的玫瑰斑神經血管反應
2.20 一氧化氮在玫瑰斑扮演的角色
2.21 肉毒桿菌毒素A治療玫瑰斑紅斑和潮紅
2.22 黃輝鵬醫師雙效抗紅熱玫瑰斑治療（Dr Huang's dual anti-heat treatment for the erythema and flushing of rosacea）
2.22.1 一氧化氮捕手──羥鈷胺
2.22.2 肉毒桿菌毒素A抑制皮膚交感乙醯膽鹼神經
2.22.3 Hydroxocobalamin加上肉毒桿菌毒素A
2.23 解鎖玫瑰之友運動的魔咒
2.23.1 愛運動的玫瑰女孩
2.24 涵蓋神經血管反應機轉的治療對紅斑的立即反應
 
3. 治療篇
3.1 全球玫瑰斑共識建議的治療──以表型為根據
3.1.1 丘疹膿皰
3.1.2 紅斑血管擴張
3.1.3 鼻部玫瑰斑（nasal rosacea）
3.2 路徑層次與作用標的（pathway-level and target）治療──以玫瑰斑作用機轉為導向的治療原則
3.2.1 黃輝鵬醫師玫瑰斑治療的特色
3.2.2 玫瑰斑治療的作用機轉和病因病理路徑的作用標的
3.3 治療迷思破解
3.3.1 抗蠕形蟎蟲治療對於丘疹膿皰型玫瑰斑有什麼好處？
3.3.2 有哪些疾病和玫瑰斑膿皰一起存在時會影響膿皰的治療結果？
3.3.3 殺蟲藥外用ivermectin應該要怎麼使用比較適當呢？
3.3.3.1 篩選病人
3.3.3.2 單次劑量
3.3.3.3 治療時間
3.3.3.4 停藥時的蟎蟲密度
3.3.3.5 治療期間的蠕形蟎蟲密度監測
3.3.4 持續大量使用ivermectin乳膏有無相對等的臨床效益？
3.3.5 外用ivermectin高劑量有沒有缺點呢？
3.3.6 預防外用ivermectin早期惡化用什麼方法呢？
3.3.6.1 先查淸楚病人先前與現在使用外用類固醇的情況
3.3.6.2 預防性弱效類固醇
3.3.6.3 合併carvedilol或其他消炎藥物
3.3.6.4 特殊洗臉方式排出死掉的蠕形蟎蟲
3.3.7 如何為病人設計適合的外用ivermectin劑量？
3.3.8 同樣在殺蟲，為什麼我的膿皰會卡關？
3.3.8.1 早期惡化
3.3.8.2 丘疹比較難治療
3.3.8.3 殺蟲效果不夠和蟎蟲抗藥性
3.3.8.4 玫瑰斑合併其他臉上膿皰症
3.3.9 治療玫瑰斑一定要口服維生素A酸嗎？
3.3.10 給懷孕與備孕玫瑰女孩的建議
3.4 黃輝鵬醫師診斷治療玫瑰斑的流程
3.4.1 臉部丘疹膿皰診斷與治療建議流程
3.4.2 治療玫瑰斑紅斑有哪些特別需要注意到的細節？
3.4.3 玫瑰斑診斷治療思緒總整理
 
4. 照顧篇
4.1玫瑰斑的皮膚保養
4.1.1 淸潔皮膚
4.1.2 保濕產品（Moisturizer）
4.1.3 防曬產品（Sunscreen）
4.1.4 化妝（Makeup）
4.1.5 給玫瑰男孩的叮嚀
4.2 避免惡化因子
4.2.1 避免日曬
4.2.2 情緒變化
4.2.3 天氣
4.2.4 運動
4.2.5 食物
4.2.6 玫瑰斑日記
4.3 治療
 
5. 認識眼睛蠕形蟎蟲感染
5.1 疾病介紹
5.1.1 前言
5.2 眼蠕形蟎蟲感染的診斷
5.2.1 眼蠕形蟎蟲感染的診斷與鑑別
5.3 眼睛蠕形蟎蟲感染（Demodex infestation）之治療
 
6. 認識眼酒糟（Ocular Rosacea）
6.1 疾病介紹
6.1.1 前言
6.2 症狀
6.2.1 眼酒糟（第四型玫瑰斑）的症狀
6.3 診斷
6.3.1 眼酒糟（眼玫瑰斑）的診斷與鑑別
6.3.2 治療
 
附錄：特別感謝
中文索引
關於作者
黃輝鵬醫師
葉龍坤醫師
黃常銘醫師
 
 

作者序

　　2012年我們首次在一個反覆丘疹膿皰沒有紅斑的個案發現有蠕形蟎蟲，在這之前完全不熟悉這隻與人類共處的寄生蟲，只知道教科書提到蠕形蟎蟲是玫瑰斑（酒糟鼻、酒糟）的誘發因子之一。在玫瑰斑的治療方面比較熟悉的就是metronidazole凝膠、doxycycline這兩種藥，其他藥物包括乙型結抗劑（propranolol）、普特皮和醫立妥的使用經驗也不多，同年成大醫院皮膚部徐嘉琪醫師和李玉雲教授發表carvedilol治療玫瑰斑的紅斑和潮紅，數年後才累積脈衝染料雷射治療玫瑰斑的經驗。

　　之後陸續發現有不少蠕形蟎蟲過多的病人，其中大部分是玫瑰斑的患者，其中不乏許多長期反覆受丘疹膿皰困擾的病友，在沒有適合的抗蠕形蟎蟲藥治療下，勉強用疥瘡藥benzyl benzoate lotion和茶樹精油在艱難中幫一部分病人解決玫瑰斑的困擾。2017年台灣開始有抗蟎蟲與消炎雙效的治療藥物，從此治療玫瑰斑更得心應手，大部分病人也很滿意治療的結果。十年來我們提出兩種創新檢驗蠕形蟎蟲的方法，從非抗蠕形蟎蟲治療無效的玫瑰斑病人開始，到全面篩檢玫瑰斑病人的蟎蟲密度，常規導入抗蟎蟲治療，這時更大的難題出現了，一部分病人用了抗蟎蟲治療引起急性惡化，就像開啟潘朵拉的盒子一般發生了不可預期的反應。幸好經過一系列研究與觀察，對照有關蠕形蟎蟲與病因病理的機轉，我們了解到蟎蟲死掉是激烈皮膚反應的開始。於是現在我們可以預測誰是高風險的病人，提早預防抗蟎蟲治療的不良反應。

　　2017年全球玫瑰斑共識會議 (ROSCO) 提出表型（phenotype）為依據的診斷、分類和治療。2019年全球玫瑰斑共識會議除了再次確認 2017年的共識以外，治療上基本上沒有突破性的共識。2022年台灣皮膚科醫學會也舉辦了玫瑰斑共識會議，與全球共識主要的不同的是把蠕形蟎蟲檢驗與治療納入玫瑰斑的治療考量。雖然會後出共識小書，但是個人認為2017年以來玫瑰斑的進步不止於此，於是，我們整合皮膚科學、生理學、循環學、生物醫學、藥物學的文獻，推測一氧化氮在玫瑰斑的紅斑和潮紅扮演舉足輕重的角色，很幸運的發現的終結一氧化氮的解藥，同時也更加了解肉毒桿菌毒素A治療玫瑰斑神經血管失調的角色。在治療方面，我們以全球玫瑰斑共識依據表型為基礎，延伸到針對誘發因子致病路徑的某些特定作用標的（target），提出是路徑層次（pathway-level）和作用標的治療。治療的層面包括：（一）抗蠕形蟎蟲治療玫瑰斑，預防抗蟎蟲治療引發的惡化；（二）治療熱和壓力引發的紅斑和潮紅，降低皮膚交感神經反應；（三）抗一氧化氮治療等。根據我們的臨床觀察，除了極少數神經性玫瑰斑及與睡眠有關聯性的潮紅之外，臨床上足以解決絕大部分的玫瑰斑個案，這些觀察歸納出台灣重要的玫瑰斑臨床特色治療和論述。

　　玫瑰斑這幾年在台灣吸引很多皮膚科醫師和民眾的關注，其中一個很大的因素應該是治療上的進步，以往透過演講、研討會、衛教活動、和社群媒體，讓許多皮膚科醫師和玫瑰斑之友認識玫瑰斑的相關議題和治療，現在我們著手寫一本具有台灣特色的玫瑰斑相關書籍，兼顧臨床實用性和玫瑰之友的衛教。藉這次玫瑰斑共識會議的機會得以細細整理十年來我們累積的臨床經驗、統計資料、和我們已經發表的一些醫學論文，還有一些玫瑰之友心情故事的分享以編輯成書，藉著這本書一一詳細闡述我們的診斷和治療的思考路徑和流程，這本書塡補一部分最新臨床治療進展和2019全球玫瑰斑專家共識之間的落差，尤其是我們臨床發展的大公開。眼部玫瑰斑（酒糟）也是玫瑰斑中的重要的一部分，葉龍坤副教授是林口長庚醫院眼科部眼角膜科主任，學術淵博，著作等身，發表的學術論文有一百多篇，葉教授在眼睛的蠕形蟎蟲感染和眼酒糟有很深入的研究和臨床經驗，皮膚科醫學會的酒糟共識會議特別邀請他專題演講，我們很榮幸邀請到葉教授執筆眼睛的章節，讓這本書的內容更加豐富和完整。

　　2015年李玉雲教授有鑑於酒糟鼻的負面含義，首倡為酒糟鼻正名為玫瑰斑，今年（2022）皮膚科醫學會舉辦玫瑰斑共識會議，獲得大部分共識務委員同意，本書以玫瑰斑為主，酒糟為輔，保留其文詞的流暢性。非常感謝成大醫院皮膚部李玉雲教授、許釗凱副教授、以及皮膚科的先進前輩們一直以來的指導和支持。