後疫時代慢性病防治問題與對策

2 院長序 司徒惠康
4 總召集人序 吳成文
6 議題召集人序 許惠恒‧吳明儒
11 後疫時代慢性病防治問題與對策研議委員名單
前言
13 第一節 人口老化推升多重慢性病盛行率，嚴重影響國人健康
16 第二節 多重慢性病有共同的風險因子，需要整合照護
18 第三節 後疫時代慢性病防治的挑戰與契機
21 第四節 策略分析
第一章‧五大慢性病危害國人健康
25 第一節 世界衛生組織重視五大慢性病的防治策略
32 第二節 非傳染性慢性疾病對健康的衝擊
第二章‧非傳染性慢性疾病共同危險因子的防治策略
53 第一節 世界衛生組織對慢性病風險因子的預防策略
63 第二節 臺灣慢性病風險因子的預防現況
71 第三節 防治策略分析
第三章‧慢性病整合照護需求
77 第一節 多重慢性病整合照護的優點與障礙
80 第二節 慢性病整合照護之策略分析
第四章‧慢性病整合照護網的建置和監管
95 第一節 建置慢性病照護網絡是推動慢性病整合照護的基礎
118 第二節 推動慢性病整合照護網運作之策略分析
第五章‧激勵病人和家屬參與慢性病整合照護的策略
127 第一節 病人參與慢性病照護的優點與障礙
131 第二節 鼓勵病人參與慢性病整合照護之策略分析
139 第三節 從學校教育和網路新媒體推廣病人參與
第六章‧慢性病個案管理分層分級分流策略
147 第一節 個案管理人力建置和運作的阻力和推力
151 第二節 慢性病分層分級分流照護概念
第七章‧慢性病照護資料雲端整合與共享策略
161 第一節 慢性病風險因子與照護資料應該進行雲端歸戶整合
163 第二節 慢性病個管資料雲端整合需要民眾參與
第八章‧遠距醫療照護補強慢性病整合照護的缺口
167 第一節 國際現況與趨勢
174 第二節 臺灣早期發展遠距醫療的過程
175 第三節 偏鄉的遠距醫療
177 第四節 新冠疫情嚴重時的遠距醫療
180 第五節 數位治療
185 第六節 5G時代的遠距醫療的危機與策略分析
綜合建言
189 第一節 總結
190 第二節 政策建議
192 致謝

序

　　西元2019年底開始的新冠疫情，不僅造成全球民眾的健康危機，更對各國社會、經濟到文化各層面，都帶來非常重大影響。對於醫療體系的影響，更是翻天覆地的激烈。疫情下很多醫療模式都改變了，而且可能會永遠改變。人類進入全球化以後，超大型的「疫病傳染」和逐漸加速的「氣候變遷」，就越來越常影響民眾的生活，疫情後的生活可能會變成我們的「生活新常態」。全球COVID-19疫情肆虐下，除了染疫者需要接受照護，高齡與慢性病病人的長期照護也出現嚴重的缺口，而且他們相對容易演變為重症，甚至死亡。

　　在臺灣，近幾年伴隨著「人口老化」的加速，像糖尿病、心血管疾病、腎臟病、慢性肺病和腦中風等非傳染性的慢性病嚴重影響國人的健康。在新冠疫情嚴峻時，就有非常多慢性病病人因為沒有接受完整的照護而出現嚴重的併發症，未來一旦爆發嚴重的社區感染，恐怕慢性病病人的併發症和死亡率都可能會大幅竄升。事實上，臺灣每年因為五大慢性病死亡的人數都遠超過目前新冠肺炎的死亡人數，這個議題已經成為民眾和政府都必須積極面對的事實。然而，從過往SARS和各國的經驗中，不難瞭解臺灣有很多東西都還沒有完全準備好，包括遠距醫療和多重慢性病共同照護的醫療網等。

　　危機就是轉機，新冠疫情也讓很多改變的趨勢突然加速，除了生活方式的改變，疾病控制和慢性病照護模式也都有非常明顯的改變。因為政府積極作為和民眾都能一起配合戴口罩等防疫措施，這一波臺灣的防疫表現已經獲得國際社會高度肯定。政府面對疫情下的慢性病防治也應該有更前瞻性的思維和作法，為未來可能出現的風險預作準備，制定前瞻性的政策，並且積極推動。

　　臺灣的醫療正面臨非常大的轉型和變革，疫情造成很多的破壞也都變成新的常態，政府應該順勢進行更多破壞式的創新，致力推動數位轉型和智慧醫療。在疫情嚴峻時，健保署同意開放原先只在山地和離島地區試辦的遠距醫療健保給付，相關的應用儼然成形。發展多重慢性病整合照護更需要數位轉型，智慧醫療和遠距照護相關產業發展，政府的態度看起來似乎仍偏向保守。長期以來，國內醫護的人力吃緊，醫療資源也有限，醫療和健康照護產業的數位轉型已經刻不容緩，推動遠距和智慧醫療已經成為不可擋的趨勢。

　　慢性病病人可能因為「望疫卻步」和「恐醫情結」不敢就醫，造成常規個管檢查和併發症的篩檢率大幅降低，進而錯失了治療的契機和造成健康危害。慢性病和相關併發症可以藉由評估可能致病的危險因子和系統性的檢查，在疾病形成或產生嚴重併發症之前，就精準的進行管理與介入防治，以期達到阻斷、延緩、甚至逆轉疾病的發展期程。過去一年中，在五大慢性病防治議題專家多次的協助下，我們先從國內外文獻、專家會議和第一線醫護人員尋找缺口和需求，然後依照慢性病照護模式架構慢性病整合照護網，並且推導出分層分級分流且又有整合的衛教個管策略，研擬激勵利害關係人的方案，接著搭配可以參照的目標。但是慢性病的整合照護有很多的人力需求，在現行健保給付條件下很難大幅增加。而且，如果要再進一步提升照護品質，就必需進行更多的數位轉型。整合各種疾病的初階照護，妥善規劃病情變化時的轉診流程，以及發展穿戴式設備進行數位監測，甚至推動數位療法。此外，各院各科的醫療照護資訊也都值得即時上傳到雲端平臺進行歸戶整合儲存，在適當保護個資的條件下儘量提供給醫療團隊來應用。最後再依智慧醫療發展和法規修正進行動態調整。

　　希望這些政策建言有助於決策者更重視和支持慢性病的防治，強化臺灣醫療體系的韌性，並且順勢為臺灣慢性病防制的品質向上推升。