面對人性 務實健保改革：臺灣人民應該認識的全民健保

自 序／李伯璋 III
自 序／李樹人 XIII
推薦序 健保已過萬重山，長路漫漫亦燦燦
／臺大醫院院長吳明賢 XIX
推薦序 生命和生活之間
／臺北榮民總醫院院長陳威明 XXIII
推薦序 健保改革的先行者
／成功大學校長沈孟儒 XXV
推薦序 健保永續 全民參與 世代普惠
／臺北醫學大學董事長陳瑞杰 XXVII
推薦序 仁醫之上 推動健保改革的幕「前」英雄
一生懸命 溫和而堅定的健保改革者
／臺北醫學大學校長吳麥斯 XXIX
推薦序 永續發展目標(Sustainable Development Goals, SDGs)
／成大醫學院院長沈延盛 XXXI
推薦序 這本書彙集了李前署長多年來的寶貴經驗和智慧
／臺中榮民總醫院院長陳適安 XXXIII
推薦序 更開闊的眼光審視過去的得失
／臺灣大學名譽教授李伯皇 XXXVII
 
引 言 1
第一章 健保總額制度 / 點數 / 點值 / 費率 11
第二章 臺灣健保痛點 / 慢性病 / 非慢性病 / 不健康餘命 31
第三章 醫療支付制度 / 醫師選科 / 護理人力 / 旅外國人的健保 55
第四章 健保醫療資訊雲端分享系統的建置 81
第五章 分級醫療 / 使用者付費部分負擔 109
第六章 藥品給付 / 次世代基因檢測 / 商保協同健保 133
第七章 違規查處在健保的角色 185
第八章 我的醫療志業－推動腎臟移植與大愛器官捐贈 211
後 記 平常心努力做事 231

 

自序

李伯璋
 
　　2016年我請時任臺南市長賴清德總統推薦，有機會進入健保體系，但當時，二位當醫師的兒子都覺得不妥，理由是「醫師們都在罵健保」。為此，我哥哥（臺大外科教授李伯皇）還分別致電給這對兄弟，告知「你父親有機會到健保署去幫國家做事，這是人生難得很有意義的事情，應該積極支持！」

　　絕大部分年輕醫師很難體會健保的優點，在全民健保尚未實施之前，病人如需要洗腎或接受重大手術，可能得傾家蕩產，賣掉房子，健保現在能照顧到所有人民的基本健康，這是很不容易的事情。國際典型的醫療保險形式雖有英國普遍醫療型、德國社會保險型、美國市場主導型、新加坡儲蓄基金型，1995年，公衛前輩們規劃的臺灣健保在李登輝總統、俞國華、郝柏村、連戰三位行政院長的堅持與擔當下能順利上路，成為臺灣人民健康守護神，也成就了臺灣政治的安定。即將步入30年的臺灣全民健保在醫療體系同儕付出心血呵護下，已走出我們自己的路，傲視全世界。在此關鍵時刻、我們不需要大內宣口號，唯有務實面對人性做健保改革，才能讓臺灣健保脫胎換骨，永續經營。

　　之前，健保署對於非弱勢欠費者均採取法定追償機制，一旦欠費、在一定期限內未還款，就會被鎖卡。為了落實前總統蔡英文保障全體國人就醫權利，我在就任未滿一個月時，就宣布全面解卡，同時加強欠費追償，更是讓全民健保邁向全新的里程碑。有次與臺北醫學大學前董事長張文昌院士聊天時，我提及「擔任政府官員後，腦袋想的事物與邏輯，跟當醫師腦袋想的會是不一樣，健保署長必須顧及全民最大的利益，釐清民眾與醫界的真正需求，才能在資源的分配上，排定優先次序。」

　　我故鄉為雲林縣虎尾鎮，爸爸為縣政府公務員，媽媽是家庭主婦，雙親栽培四個孩子念書，竭盡所能、不遺餘力。高中北上，就讀師大附中，爸媽每月給了固定生活費，這就是人生中首次領略到總額概念，除了特殊理由，不會隨便開口跟爸媽要錢，增加家裡財務壓力。在成功大學醫學院執教時，曾問同學「你爸爸一個月給你多少錢當生活費？」，記得學生笑笑回答「爸媽給了一張金融卡，只要缺錢，就可至ATM領取現金。」，不同世代成長背景不一樣，想法就會不一樣。

　　大部分國人根本不「認識」健保的運作，看到健保危機的新聞，只在乎健保費費率會不會調漲？只在乎健保會不會破產？破產通常指一個人、公司或其他實體無法自付其所欠的債務狀態，依目前健保法的運作，健保當然不會有破產的情況！每年度健保總額是固定金額，醫療服務總點數若大於總額，點值就會低於1元，若健保總額沒隨著醫療服務而增加，等於吃醫療人員的豆腐，做愈多，卻不見得會拿到愈多錢。為此，部分醫院管理專家提出「打破總額、保障點值1點1元」等訴求。臺灣健保採取自給自足的社會保險制度，若健保費收入沒有辦法滿足支出的總額時，依法就要調高費率來增加收入，對執政者而言，這就是一個政治風險。

　　由於健保費用的支出偏移嚴重，門診服務醫療點數占總申報總點數70.3%，而住院服務醫療點數占申報總點數的29.7%；再者藥品費用在總額的占率已到32.58%、防禦性醫療的生態讓檢驗檢查的費用不斷地上升。長期以來，手術及一些侵入性治療的處置行為支付點數被壓抑，遲遲未能務實調整，這對醫療團隊來說是相當不公平，且殘酷的事情，也造成了所謂的血汗醫院。護理人員流失、病房關病床等問題迫在眉睫，如何讓救人救命的住院醫療行為，得到合理支付點數，將是諸多健保改革項目中最務實的關鍵重點。

　　在尊重醫療專業與自主性前提下，醫師們若能秉持醫學倫理，門診時開立藥物、檢驗檢查時，主動減少不必要的醫療行為，自然而然，就能減少健保點數，進而提高點值。如果可以減少門診量，工作沒那麼累，也能改善生活品質。減少不必要醫療行為，這不能只靠醫院或醫師，人民也需負起自身責任，個人在健保署服務期間，持續推動「分級醫療、使用者付費部分負擔」等政策，就是希望人民在「增加一些醫療費用，不痛但有感」的情況下，逐漸調整自己的就醫觀念及行為。

　　國內少數社會學者與醫界對全民健保定位在社會福利或社會保險一直有爭論，事實上，全民健保實施迄今，均堅守著保障弱勢的原則，提供補助或減免等方案。人若沒有自我要求或被要求，就不可能改變行為，在落實分級醫療時，必須務實面對人性，沒有一個人認為自己生命是不重要，不管罹患輕症、重症，每個病人都希望找到口碑最好的醫師，或由醫學中心教授級醫師看診，何必先至設備不足的基層診所？甚至一耽擱，還可能延誤治療黃金時間。

　　臺灣醫療院所平均醫療水準不輸歐美，地區醫院、基層診所等醫師、醫療人員均曾在醫學中心接受完整訓練，擁有良好的醫療技術與能力，政府有責任加強宣導，才能逐漸改變民眾的就醫觀念。相信每一個基層醫師均能扮演好家庭醫師角色，與醫學中心醫師各司其職。如果所有醫療院所都不會刻意追求高門診量，減少不必要的檢驗檢查，盡量避免醫療浪費，點值必然可以1點大於1元，讓所有醫護人員均能得到合理報酬。

　　這本書蠻幸運能得到聯合報資深醫藥記者李樹人先生全力相挺，他這次投入的認真程度，我想其長官們一定對他另眼看待，訝異我是怎麼樣的魅力能改變他的行為模式。很高興兩人攜手完成這本書，我們結論如下：

　　一、健保支出標準必須盡快且務實地合理調整，否則健保總額再怎麼成長，仍永遠沒有辦法滿足醫療人員的付出，而減少不必要的醫療浪費。

　　二、手術、侵入性治療的處置行為、護理人員、加護病房、急診等勞務行為支付點數務必立刻調整，透過醫療資源重分配，才能徹底改變血汗醫院惡夢。

　　三、總統賴清德提出「健康臺灣」理念，需要醫界共同努力，妥善照顧每一位慢性病患者，以縮短不健康餘命。我國一年門診約3億件，其中慢性病患者達9,140萬件（占30.4%），醫療重點出現偏差，將太多人力、經費用於非慢性病領域，這是需要務實檢討及改革。

　　四、健保醫療資訊雲端分享系統順利建置後，病人在醫學中心或診所診間就醫時，醫師都可以從診間電腦螢幕審閱之前做過的檢驗檢查報告、影像檔，這是臺灣落實分級醫療的基石。再者，健康存摺提供國人最佳的醫療自我照護資訊，希望每位民眾都能善加利用健康存摺，定期上網檢視，就可得知醫療費用是否被不當支出，共同珍惜健保資源。

　　五、分級醫療、醫藥分業的落實，才可充分發揮醫療人力。面對醫療資源的使用，應務實推動「使用者付費部分負擔」，作為減少不必要醫療行為的最好配套。

　　六、已過專利期的藥品，其價格必須隨著國際的價格適時調整，減少各醫院追求藥價差利潤的偏差生態，讓醫療服務獲得合理的回饋，重回經營正道，也能讓具有療效的癌症新藥及手術特材，儘速納入健保給付範圍，造福重症患者。在國產學名藥方面，常因彼此激烈競爭，而壓低價格，藥價調整政策實施十年來，也一再傷及本土學名藥價格，每顆僅一兩元的糖果藥愈來愈多，間接影響藥物品質，並種下缺藥的遠因。

　　七、衛福部、經濟部、金管會及商業保險公司應多做溝通、協調，以及早日達到「商保協同健保」、「第二層健保」目標，透過改良版商業保險，給付尚未納入健保給付的癌藥或特材，減輕廣大患者的經濟負擔。

　　八、務實面對人性貪婪，違規查處在健保財務管理是不可或缺的角色，現行對於醫療院所不實申報，採取「微罪不罰」措施，有檢討的必要性。

　　九、醫療體系的訓練讓我們都必須學習獨立思考、判斷與做決定，負責任的來處理我們所面對的病人疼痛。公務機關的事務官們，職務上有很多升遷的現實面考量，往往不願意/不敢有太多自己的想法，幾乎都是配合長官的指示行事。所以、有權力的政務官真的需要有能力、有實力、有擔當的帶領同仁，臺灣人民才會享受幸福快樂！

　　這本書透過專業圖表與淺顯易懂的說明，可讓關心臺灣健保的醫界同儕、公共衛生學界師生、醫院管理階層、以及全國民眾更能瞭解健保，以及掌握健保改革方向。

　　在學醫、執醫等生命過程中，受到很多前輩的照顧，臺大外科李俊仁教授是我學習器官移植的啟蒙老師，我30歲那年，剛在省立桃園醫院接受完外科總醫師訓練，他破格以公費栽培我遠赴美國加州大學洛杉磯分校（UCLA），跟隨世界移植醫學會理事長Paul Terasaki研習移植免疫學，讓身為臨床外科醫師的我，一窺臨床研究的學術瀚海。自美國學成返臺後，隨後在成大醫學中心開啟移植領域，已故醫學院創院院長黃崑巖再三勉勵、提醒「在醫學院當臨床醫師不是只有服務，還要記得教學跟研究。」得知我推動大愛器官捐贈的理念，他請來臺南名畫家陳輝東、名雕刻家陳正雄完成藝術創作座落於成大醫院，有助於推動器官捐贈移植風氣。想感謝的師長眾多，微免所黎煥耀前所長在生前以他的國科會計畫經費支持我完成移植免疫學研究；在已故成大醫院前院長林炳文提拔下，我接任衛福部臺南醫院院長；2016年我請時任臺南市長賴清德總統推薦我接任健保署署長，讓我的斜槓人生充滿挑戰與回憶。

　　最後感謝臺大醫院吳明賢院長、臺北榮民總醫院陳威明院長、成功大學沈孟儒校長、臺北醫學大學陳瑞杰董事長、臺北醫學大學吳麥斯校長、成大醫學院沈延盛院長、臺中榮民總醫院陳適安院長、臺大醫院李伯皇教授等在臺灣醫療改革之路的眾多好伙伴，願意幫忙寫序加持。

　　我很喜歡同仁送我的一幅對聯：「天青地白容疏放 水擁山空任屈伸」。

　　1.我追求生命一定要快樂！人生要有堅持、使命感來面對各種困境壓力，我們追求的不只有金錢，人生依然有很多很美的感覺值得去愛。

　　2.我們的價值，不在於外面的評價，而是在我們給自己的定價！

　　3.堅持自己崇高的價值，接納自己，磨勵自己，給自己成長的空間，我們每個人都能成為「無價之寶」。

　　互勉之！
 
自序

李樹人
 
　　「我才不想到衛福部當次長，當健保署長有多好，到了醫院，走路都有風。」這是某一任健保署長在面對當時部長有意延攬其升官時的婉拒之詞，話說的還真直白。仍記得該名部長談到此事，氣憤難平的神情，但細思之後，這話還真有幾分道理，健保總額遠高過國防預算，而健保署肩負著全國22,000多家醫療院所管理之責。

　　跑了25年多的醫藥新聞，健保署只是其中一個採訪單位，但其在守護國人健康上扮演著關鍵性角色，重要性遠遠大於衛福部其他司署。經歷過多位署長，就屬李伯璋署長的高瞻遠矚，行事魄力，最令人折服。對我來說，前署長李伯璋確實亦師亦友，早在十幾年前，他擔任「財團法人器官捐贈移植登錄中心」董事長北上受訪，就深刻感受到他實事求是、凡事務實、不打高空的行事原則。執醫40多年，專精腎臟移植，協助1,000多名尿毒症患者重獲新生，更以「生命有終，大愛無限」等精神，推動大愛器官捐贈，令人感佩。

　　1991年，李伯璋率領外科團隊，攜手完成夫妻間捐贈的腎移植手術，丈夫捐出腎臟，讓妻子免於終身洗腎。進而做上百對夫妻間免疫學的研究，結果證明夫妻間在免疫學交叉試驗陰性下，移植手術後存活率可超出預期，相當於同卵雙胞胎間的移植成績，不容易排斥。成果刊登於世界最頂尖期刊「移植雜誌（Transplantation）」，獲得全球外科醫學界的矚目。

　　身為臺灣移植手術先驅，屢屢看到尿毒症病患因等不到器官捐贈而不幸病逝，李伯璋內心著實無奈，為此，跨出醫療舒適圈，向社區，積極推動大愛器官捐贈。2011年擔任「財團法人器官捐贈移植登錄中心」董事長，致力於相關修法，例如，「人體器官移植分配及管理辦法」、「人體器官移植條例」部分條文，提高國人大愛器捐及活腎移植的風氣，從那幾年全國器官捐贈數字由每年200多例提升到400多例的表現，就可知道他的用心。

　　李伯璋任職健保署時，依然以「務實」二字為最高指導原則，署長辦公室牆上的一幅書法是哥哥李伯皇教授給他的勉勵，寫著「不要想太多，以平常心努力做事，別人看得到」，這正是他為官、進入公務體系的心情寫照，不忮不求，不貪求非分名利，在公務部門6年8個月時間，絕不與有利害關係的藥廠單獨互動，也從來不在臺北與高爾夫球友球敘。

　　對於健保，李伯璋始終認為「有多少錢，就做多少事」，看清楚人性的自私與貪婪，這也讓具有法學碩士學位的他，凡事依法行事，不符合當官之道「喬事情的盡求人和」。但他深知唯有如此，才能讓健保永續經營，繼續守護全體國人的健康。至於外界的批評及莫須有的責難，則以「凡事一步一腳印、努力做就對了」心態面對，一笑置之。

　　全民健保於1995年實施，造福全臺所有民眾，但原本創立時的初衷及目的，卻因人性（醫院、醫師、患者）貪婪，而逐漸變質，讓健保逐漸走向衰敗之路。再者，政府、政黨，為了選票考量，讓健保這棵大樹愈長愈歪，確實到了應該總體檢，大刀闊斧改革的關鍵時刻。

　　2022年9月，個人有幸參與健保視察馬祖偏鄉醫療，當時李伯璋署長率隊實地視察連江縣立醫院、南竿衛生所，瞭解當地醫療困境，也見證了健保遠距會診的重要性，大幅提升離島醫療照護品質。個人為聯合報資深醫藥記者，在醫藥線資歷超過25年，陸續獲得卓越新聞獎、吳舜文新聞獎、星雲真善美傳播獎、社會光明面報導獎、消費者權益報導獎、扶輪公益新聞金輪獎、醫師公會醫療報導獎、藥師公會藥事報導獎、 疾管署防疫報導獎等肯定。健保實屬國家大業，攸關國人健康，牽扯甚廣，這次有機會與李伯璋署長合作，深感惶恐，個人意見只能算是班門弄斧，如能對日後健保改革，能有一丁點幫助，就無愧於醫藥記者生涯。