我需要開刀嗎？：骨科如何正確診斷背痛與肢體麻痛

推薦序｜我不懂醫學， 但我懂牛醫師◎施昇輝
正確診斷的重要性——推薦《我需要開刀嗎？》◎陳文哲
讓每一個脊椎開刀都拔苦與樂◎陳英和
前 言
第一章｜寫書的動機
第二章｜下背痛的時代背景
第三章｜下背痛的原因？
第四章｜如何區分下背痛或下肢疼痛真正的原因為何？
第五章｜該如何正確治療下背痛？
第六章｜脊椎病變治療方法的選擇——保守或是手術
第七章｜術後的復健
第八章｜如何預防下背痛的發生與惡化？
第九章｜後頸痛的問題不亞於下背痛
第十章｜後頸痛的原因？
第十一章｜如何正確診斷後頸痛與上肢症狀的病因？
第十二章｜如何正確治療後頸痛與上肢麻痛的問題？
總 結

 

推薦序

我不懂醫學，但我懂牛醫師
◎施昇輝（暢銷財經作家）

　　我從初中一年級，十三歲的時候，就認識牛自健醫師了。我和他初中同班三年，高中同班一年，大學同校四年，然後這幾年每三個月聚餐一次到現在。他的朋友中，或許我出的書最多，所以當他邀我為這本書寫序時，我就當仁不讓、義不容辭了。

　　我想花比較多的篇幅來談牛自健這個「人」，而不是牛自健「醫師」。醫術再精，若沒有從病人角度出發的同理心，他就只是讓人佩服，不會讓人尊敬。牛自健就是一個讓人佩服，也讓人尊敬的好醫師。

　　他給我的最深刻的印象就是「認真」、「專注」。猶記得我們在台大一年級的時候，他念醫學院，我念商學系。某個段考的前夕，我到學校總圖書館K書。我一進去，就立刻找了一個空位坐下，沒想到隔壁就坐著牛自健，正在燈下認真讀書。我想不該打擾他，也就沒和他打招呼，逕自準備的課業。念了兩個小時之後，已覺疲累，就想起身回家，看他仍目不轉睛地念書，我決定也不和他說再見，就直接走了。後來跟他提起這件事，他說他完全不知道我坐在他旁邊。

　　畢業退伍後，他就進了長庚醫院骨科服務迄今，堅持站在第一線為普羅大眾服務。我的父母晚年只要是遇到行動上的問題，我都是帶他們去給牛醫師看診。有趣的是，常常在候診時，碰到其他的同學也帶長輩來，還可以敘敘舊，宛若小型同學會。

　　若有朋友遇到骨科問題，我都會推薦他們去掛牛醫師的診。不過，有時這些朋友會跟我抱怨，因為他永遠都是滿診，根本掛不到。慕名的病人太多，所以他早上的門診經常到下午兩點都還無法結束。

　　比較特別的抱怨是，曾有一位朋友帶扁平足的兒子去請他照X光，希望能拿到無須當兵的診斷書。結果拍出來的角度離免疫標準差○．五度。我的朋友請他四捨五入，但牛醫師堅持不肯。這個小故事也可以看出他的「實事求是」與「一絲不苟」。

　　他常說，醫院不是「服務業」，因為醫師的職責是「治好」病人，不是「討好」病人。這個態度就體現在他不輕易為病人做開刀決定的醫療理念上，而不同於現代醫病希望立竿見影的主流想法。

　　因為他的專長是脊椎外科，所以他的病患多半是因為下背痛來求診。有些確實是脊椎病變造成，但很多時候也可能只是因為肌肉發炎。從X光照片中，很難確認肌肉發炎，但很容易看出脊椎的異常。每個人都不可避免脊椎在長期使用下的生理變化，但醫病都不該據此認為手術是唯一的選項。

　　牛醫師寫這本書的動機，就是希望導正這個觀念。術後常有病人反映並未改善，顯然病因並非脊椎，但手術本身多少都會對身體造成影響，反而可能會衍生新的問題。

　　他希望透過這本書，告訴有下背痛困擾的讀者，不要太早自作主張，或許只是庸人自擾，也希望提醒專科醫師，不要匆促做判斷，而該多方求證，才能給病人做最適當的診治。

　　這本書難免有很多醫學上的專業術語，但牛醫師也舉了很多生動的病例，提供可能有相同病痛的讀者，有一個可以做自我比對的機會。只要有一個病例跟你或你的家人類似，這本書就對你有莫大的價值，一來可以避免無謂的醫療，二來可以對症下藥，讓你或你的家人遠離下背痛的困擾。

　　我認識超過五十年的牛自健醫師，永遠堅持做對的事：找到對的病因，進行對的治療。
 
正確診斷的重要性——推薦《我需要開刀嗎？》
◎陳文哲（前任台北市中山醫院院長）

　　脊椎骨俗稱「龍骨」，脊椎骨周圍有肌肉、韌帶，脊椎骨內有神經，健全的脊椎讓人可以直立行走、運動、工作及四肢活動自如。一旦脊椎有病變，不僅會引起背部（從頸部到尾椎）疼痛，若傷到神經可能造成走路不穩、四肢酸麻、疼痛、無力，甚至大小便失禁或癱瘓。八○％的人都曾經有下背痛，四○％的人都曾經有坐骨神經痛，而下背痛也是四十五歲以下的人無法工作最常見的原因。數十年前曾有演藝人員因脊椎手術的爭議，造成許多人對脊椎手術諱疾忌醫，而延誤病情，但也讓眾人增加對脊椎手術可能風險的認知。近十幾年來，隨著科技的進步，以及脊椎手術蓬勃發展，脊椎手術的病患也日益增加。

　　牛自健教授在脊椎外科領域從事臨床服務（看門診及開刀）、教學及研究三十年，個性耿直、循規蹈矩、仁心仁術，是脊椎外科領域的名醫及專家。牛教授在臨床上看到有些病人因為診斷錯誤，接受錯誤的治療甚至手術，有些雖然需要手術，但卻做了不適當及不必要的處置。第一線非脊椎專科的醫師，甚至年輕資淺的脊椎外科（包括神經外科）醫師也沒有正確的認知，面對脊椎病患，沒有詳細問診及確實完整的理學檢查（包括神經學檢查），單憑X光或MRI就做診斷及開刀，有感而發，於是著手撰寫這本《我需要開刀嗎？如何正確診斷背痛及肢體麻痛》。

　　相對於較僵硬的胸椎（前有胸骨及兩側肋骨聯結），頸椎及腰椎活動度較大，容易受傷或退化。臨床上脊椎的病變以頸椎及腰椎較常見，所以書中著重於下背痛及頸部疼痛的原因、診斷、治療及術後的復健。

　　造成頸部疼痛或背痛，除了脊椎本身可能的病變以外，也有可能是脊椎外的原因。如主動脈剝離或膽囊炎都可能引起劇烈背痛，臀部疼痛無法行走，必須檢查有無髖關節病變？坐骨神經痛必須排除是否梨狀肌症候群或帶狀皰疹？肩部疼痛必須釐清是肩關節或頸椎病變？手麻痛必須確認是否腕隧道症候群或延遲性尺神經病變？即使脊椎病變，除了脊椎本身外，脊椎周圍的韌帶、肌肉、脊椎管內的神經都可能造成臨床症狀，而且除了外傷及退化外，腫瘤及感染也是可能的原因。所以牛教授強調診斷脊椎病變必須整個人評估。

　　本人在脊椎外科領域服務超過四十年，看過無數脊椎病患，也開過數萬例脊椎手術，發現錯誤的選擇病人及不適當的手術是造成手術失敗最主要的原因，所以完全認同牛教授一直強調正確診斷的重要性。因此書中花了很多篇幅闡述背痛的原因，如何診斷及適當的治療。正確的診斷必須：
　
　　（一）詳細的病史詢問；
　　（二）紮實的理學檢查（包括神經學檢查）；
　　（三）足夠的影像檢查；
　　（四）必要的抽血檢查。

　　而且影像檢查必須與臨床症狀相符才能據以診斷及治療，因為沒有症狀的成年人做CT或MRI檢查，假陽性比例約為三十五%。

　　隨著科技的進步及微創手術的趨勢，脊椎外科手術的器械、設備及醫材不斷演進創新，但基本的手術原則及手術適應症皆沒有改變，正確的診斷還是最根本的，必須根據正確的診斷做精準的治療，絕大部分的脊椎病變均可用保守治療。手術適應症包括：

　　（一）保守治療無效；
　　（二）嚴重的或進行性神經缺失；
　　（三）嚴重脊椎畸形或不穩定。

　　牛教授根據其專業的知識及多年豐富的臨床經驗，語重心長地闡述正確診斷的重要性，以及如何正確診斷背痛與肢體麻痛，以避免不必要的手術。此書內容充實，貼近臨床，不僅是一本很實用的背痛衛教書籍，對第一線的臨床醫師及年輕資淺的脊椎外科醫師也有很大的助益。即使本人讀了這本書也獲益良多，值得大力推薦。

讓每一個脊椎開刀都拔苦與樂
◎陳英和（花蓮慈濟醫院名譽院長、台灣骨科醫學會前理事長）

　　對於脊椎退化性疾病的患者，「我需要開刀嗎？」真是大哉問。一般人對於脊椎開刀的擔心可能是會不會傷到神經、造成癱瘓等，其實以現今手術技術的進步，這樣的併發症已是不多見。反而是過度診斷、過度治療，造成手術的浮濫，讓病人承受不必要的手術過程、風險、併發症和花費，更令人憂心忡忡。如何讓每一個脊椎開刀都是為所當為、拔苦與樂的手術，才是目前重要的課題。

　　就此而言，正確的術前診斷評估，以及手術術式的選擇極其關鍵。當脊椎退化的患者面臨要不要開刀時，醫師和病人都必須要先確認兩件事情：

　　（一）痛源是否真的來自脊椎上被認定的病變部位？
　　（二）是否到了值得手術的時刻？

　　前者和退化的病理生理學有關。幾乎每個人到了一定的年齡，就可在影像學上看到脊椎退化的變化，但是，其實這些變化在大多數人卻都沒有症狀。如果輕易地就把病人的背痛與肢體麻痛，指陳為所見的脊椎退化所造成，一定淪為過度診斷，並導致過度治療。對此，牛教授在書中有甚為詳盡的闡述和強調—務必要釐清病痛原因，確定病源來自脊椎的退化性病變，方可考慮脊椎手術。

　　後者則因為很多病人對手術抱有不切實際的期望，以為只要忍著挨一刀，承受一點開刀之苦，一切問題從此都可以解決。其實，以椎體融合為大宗的脊椎手術，雖然會讓病患得到一個穩定的脊椎，暫時解決疼痛，但手術方式和過程，無可避免地也常會在術後造成脊椎的關節僵硬、肌肉萎縮、鄰近關節破壞等不可逆的變化，與不可忽視的代價，絕對不是如病人所期待，術後就可以重新得到一個年輕健康的脊椎，更不論還會碰上感染、鋼釘鬆脫等併發症。面對這樣的脊椎手術的本質，醫師和患者必須要確認脊椎的病痛，已經嚴重到值得承受這樣的風險和代價，才可考慮手術的施行。牛教授書中闡述保守療法的重要性，融合固定手術的缺點，都是要教讀者慎候手術時機、慎選手術方式。

　　這是一本病家必須閱讀的書籍。固然醫師應讓他的病人在術前就了解上述脊椎手術的基本原則，但是在現今的醫療環境之下，病人實在無法在時間有限的門診時段獲得這些知識；亦不可能從漫無頭緒、浩瀚如海，又或偏頗不實的網路資料自行攫取相關的課程，這時候本書就可以提供最大的幫助。牛教授以民眾易懂的文字、精采的病例、深入淺出的撰寫，引導病家進入脊椎疾病的病理生理學、症狀學、診斷學、治療學，及復健與預防醫學的領域，讓病患獲得完備而正確的醫學知識，來面對眼前的脊椎疾病。在「我需要開刀嗎？」的關鍵時刻，花費一些時間和精神來閱讀本書是絕對值得的投資！

　　牛教授精湛的醫術、豐富的學養，近幾年來除了擔任醫學院教授，醫院科部主管，更承擔了台灣脊椎外科醫學會理事長的重責大任，帶領全台灣脊椎外科的發展。專業領域之外，牛教授更花費寶貴的時間精神撰寫了這本「就醫寶典」，填補醫病互動的不足，匡正現代醫療的謬誤，嘉惠更多病患，也讓年輕醫師多所學習，在在顯現教授醫者父母心的情懷，以及醫人醫國的使命感。

　　期望本書的出刊和傳閱，能夠讓所有的病人享有進步的現代醫療科技，而避開不必要的手術、不該發生的併發症。