痠痛完治：認識痛、緩解痛、消除痛 (電子書)

　　
桃園長庚醫院運動醫學中心主任‧長庚運動醫學委員會總召集人‧臺灣運動醫學會理事長 林瀛洲

桃園長庚醫院復健科主任‧臺灣人工肢體及輔具研究學會理事長 陳智光

林口長庚醫院骨外傷科主任‧臺灣運動醫學會榮譽理事長‧長庚運動醫學委員會副總召集人 葉文凌

前言

　　什麼是疼痛？

　　疼痛是一種複雜、令人不愉快的感覺和情緒經驗，經常伴隨實質或潛在的組織傷害，是身體受到危險的警告。美國疼痛學會（AmericanPainSociety,APS）在一九九五年推動將疼痛作為「第五生命徵象」，認為疼痛是心跳、血壓、呼吸、和體溫之外，能做為身體潛在傷害的警訊，提醒醫療人員和民眾對疼痛的重視，使疼痛評估和測量成為衡量病患健康狀況的重要指標之一。二○一六年，APS發表最新疼痛管理指南，認為在各種數字量表之外（如數字評定量表/數字疼痛量表（numericratingscale,NRS,ornumericalpainscale,NPS）、視覺模擬量表（visualanaloguescale,VAS）、分類四點口頭評定量表（Categorical4pointverbalratingscale,VRS）和面部評定量表等），疼痛評估應該還要包含其他七個要素會更精確：

　　1.發作和模式（疼痛何時開始？多久發生一次？其強度是否發生變化？）

　　2.位置（疼痛在哪裡？是切傷處，轉位處還是其他地方？）

　　3.疼痛的質量（疼痛是什麼感覺？）

　　4.加重和緩解因素（是什麼讓疼痛變得更好或更糟？）

　　5.既往治療（過去哪些緩解疼痛的療法是有效或無效的？）

　　6.效果（疼痛如何影響身體功能，情緒困擾和睡眠？）

　　7.是否有疼痛評估的障礙（如文化或語言隔閡，認知障礙，對介入措施的誤解）。

　　日常生活中體驗到的「疼痛」，可說是一病百因，到底為什麼痛？這是門診中病患與家屬經常詢問的問題，每位患者的原因也許各有不同。對小朋友而言，也許跌倒擦傷膝蓋就會嚎啕大哭；對上班族落枕、閃腰、椎間盤突出也許是最困擾的疼痛；懷孕的準媽媽也許最討厭媽媽手、下背痛；對長輩也許頸腰椎骨刺、膝關節退化、腿腳抽筋無力、無法久走久站，是他們難言的苦處。治療方法可能千百種，但最重要的前提是：診斷要正確，治療才有效。

　　疼痛是身體發出的警告訊號，筆者在南部看診時，與病患溝通多半使用台語，在回答問題時我通常以下面簡單的方式解釋：急性、慢性、舊傷帶。

　　急性疼痛：是由外力造成或突然發生的扭傷、拉傷、切割傷、頓挫傷等急性傷害。例如前一晚活動正常，第二天起床時突然發現脖子疼痛無法轉動的「落枕」，或伸懶腰時背部突然疼痛收縮的「閃腰」，或運動過後腿部肌肉突然的疼痛收縮的「鐵腿」「抽筋」等，都屬於這類。

　　慢性疼痛：是許多微小性傷害累積，或身體內部發炎的肌腱、退化的關節、受壓迫的神經、患病的內臟等造成。疼痛之外經常會合併出現許多疾病（稱為共病）。例如家庭主婦反覆勞動造成的手腕痛「媽媽手」（迪克文式症，拇指腱鞘炎），常合併手肘的肌痛症和華騰堡症候群（淺表性橈神經受壓迫造成手腕橈側前臂疼痛），或上班族長期使用鍵盤滑鼠引起的肩頸或手腕疼痛「滑鼠肘」、「電腦肩」，會合併頸椎神經根症、肌痛症等。

　　舊傷帶：表示某些先前傷害或狀態的後遺症，例如「老倒縮全身痛了了」（全身痠痛），其實是骨質疏鬆引起背肌牽拉壓迫造成的，而一般台語俗稱的「月內帶或」「月內沒坐好，老來酸抽痛」，從復健科觀點是產前產後的核心支持運動沒做好，媽媽懷孕期間，核心肌群與骨盆肌群負重增加、關節韌帶恢復不足產生鬆弛或錯位，因而發生疼痛。

　　為何「痛來如山倒，痛去如抽絲」？

　　慢性疼痛通常由許多原因集合而成，像長期姿勢不良、不當或過度使用、運動或工作型態或內科疾病等，除了疼痛之外經常有許多共病一起發生。需要耐心抽絲剝繭找出正確病因，並且花時間針對病因逐一治療才能根本解決。慢性疼痛麻煩的原因有兩點：1.惡性循環。2.慢性疼痛的惡果。

　　砍掉一個頭另一個新頭又長出的九頭蛇：慢性疼痛的惡性循環

　　很多經歷過慢性疼痛的患者都有這種感嘆：慢性疼痛很難纏，好像總是部位越醫越多，或者醫好這裡那裡又痛起來，有如希臘神話中的九頭蛇（Hydra），砍掉一個頭（病痛原因）又長出另一個新頭（新的病痛原因），不斷再生無法消滅。其實疼痛轉成慢性是惡性循環所致：身體因疼痛而僵硬緊繃→於是盡量不動或少動以避免疼痛（產生避痛姿態或避痛步態）→這些錯誤的姿態和步態導致身體兩側不平衡，影響正常活動功能→生活受影響導致患者沮喪、生氣與挫折，甚至懷疑疼痛不會好而憂鬱焦慮→抑鬱心情加上慢性疼痛讓活動力更降低→身體僵硬緊繃協調度變得更差而更加疼痛。加上反覆的發炎、沾黏、纖維化後，造成更多關節活動度減少和僵硬，使得活動時消耗能量更多更容易疲勞，活動效率變差更不願意活動。

　　潘朵拉的盒子：慢性疼痛的惡果

　　有些患者會認為：疼痛反覆發生不管它應該沒關係，等到累積成慢性疼痛會驚覺怎麼突然出現一大堆問題！其實反覆發生的疼痛是一次又一次的警訊，若忽略它們就有如放任病魔不斷伸手去嘗試開啟「潘朵拉的盒子」，一旦被打開，裡面的戰爭瘟疫災禍等一大堆麻煩事物全部會跑出來危害人間。疼痛持續三至個月稱為慢性疼痛，例如感染、腫瘤等內科疾病引起的疼痛放久不處理，會延誤病情甚至變更嚴重的敗血症、癌症轉移。慢性疼痛不處理的惡果至少有五種：多處化、放大化、模糊化、高血壓、易早死。

　　疼痛多處化：也稱慢性疼痛症候群（ChronicPainSyndrome,CPS）在慢性疼痛中，常出現更多處的疼痛和疼痛以外的症狀如憂鬱、焦慮、疲勞、易怒等。誘發原因除了頸背痛、關節痛、肌肉扭拉傷等，胃食道逆流或潰瘍、大腸躁動症或發炎性腸道疾病、子宮內膜異位症等也都可能引發CPS。我常說這是1+1>2效應。就像失戀時看什麼做什麼都容易觸景傷情，對慢性疼痛患者，任何一個新產生的疼痛，都會加重加多原有疼痛信號，然後覺得更痛。所以慢性疼痛患者常有個錯覺：怎麼疼痛越醫越多處越醫越痛？

　　疼痛放大化：也稱作疼痛放大症候群（PainAmplificationSyndrome,PAS），指病患發生異常疼痛敏感性的病症。神經系統好比是人體內的電子感應器，這些感應器有檢測閥值，低於閥值的信號都被感知為正常，而高於閥值的信號就是疼痛。慢性疼痛患者常會發生疼痛閥值變低，輕微的刺激就會造成更多處和更大的身體疼痛、異常灼熱感、麻刺感等，有時輕觸皮膚也會引起疼痛，有時還會有交感神經系統失調無法調節身體血流，導致手腳對冷敏感，有顏色變化、麻木、刺痛灼燒感等。先前提的情緒創傷、心理困難或精神疾病也可能引發。門診常遇到病患訴苦，原來已經快好不太痛的退化膝關節，在不小心扭傷腰之後，居然兩處一起又變得更痛，而且原先沒事的其他部位（例如頸椎）也出現疼痛！

　　辨識和定位模糊：門診的慢性疼痛患者來求診，通常問哪裡不舒服和多久了，答案都幾乎相同：「全身痛了了，也不知多久了。」請對方用一隻手指指出最痛位置，通常都是用手掌比劃整片身體說「歸片都痛」。而問到疼痛的特性是痠麻還是脹痛，則會得到更多描述：像刀割、像針剜、像鹽醃、像風吹、像鳥啄……。

　　合併高血壓：慢性疼痛常和持續性高血壓有關。對慢性疼痛患者而言，血壓高和疼痛敏感性增加有關，而健康者則是疼痛敏感性降低（健康者若血壓高，被針刺可能不會感到疼痛）。這些現象在女性較常見，容易引起高血壓的疼痛類型則是肌筋膜和神經性疼痛為主。所以常聽到慢性疼痛患者自嘲「肚腹當藥廚」，吃的止痛藥鬆弛藥胃藥一大堆，還有血壓、失眠、疲勞的藥物……。

　　可能會早死：2017年《歐洲疼痛期刊》的研究提到，針對四千多位丹麥的老年雙胞胎族群與脊椎痛（頸痛和腰背痛）的分析發現，有脊椎痛的老年人每年死亡風險較沒有脊椎痛的老年人增加13％，並且和全因死亡率（計算所有死亡的原因）增加有關，也就是說有慢性頸背痛的老年族群，比起同年齡沒有頸背痛的族群更有可能早死。所以「慢性痛拖著袂死」其實是錯誤的。應該說「慢痛就是病，痛起來要人命」!

　　如何避免慢性疼痛？就如同殺掉九頭蛇的海克力斯逐次砍下八個頭後都用火燒灼讓牠無法再長出來，再用巨棍打下主頭埋在土中用大石壓住一樣，急性疼痛出現時別拖延，找出致痛點和正確病因盡快治療（英雄引出九頭蛇），面對慢性疼痛要逐一找出病灶後對症下藥，設法避免再發（逐一砍掉八個頭再用火燒），最重要是找到主要致痛原因（如肌肉筋膜撕裂、神經壓迫、或內科疾病）進行根本治療（打下巨頭埋土中用大石壓住），就能打破這個惡性循環，也就不會出現疼痛的惡果。這也是本書下列章節反覆要和讀者分享的概念：真正認識疼痛，找到緩解疼痛方法，避免疼痛惡化或再度發生，進而遠離疼痛。

　　什麼原因造成你疼痛？一痛百因

　　第一類：姿勢性疼痛

　　通常也稱為「機械性疼痛」或「結構力學性疼痛」，亦即疼痛是因為身體的機械性結構或力學結構出現問題。

　　例如一輛汽車因為機械故障無法移動，可能是因為傳導桿、活塞或其他機械零件發生問題，不是汽油耗盡或行車系統（控制軟體）故障所致。或者是力學結構出問題，例如一個輪胎沒氣會引起車子行進方向偏移、或輪胎抓地不夠，容易煞不住車或遇到雨天容易打滑等。

　　這類疼痛通常是脊椎或身體對稱性出現問題，像是脊椎側彎、前頭位或前伸圓肩等；或是附近的組織器官（例如游離腎等）活動時牽拉腹膜引發更強烈疼痛，機械性疼痛因此得名，但休息或回復正常姿勢後情況即獲改善──負荷增加時疼痛程度加劇，負荷減輕後疼痛自然會消除。

　　姿勢性疼痛分佈位置主要來自頸和腰背，因為人體脊椎從側面看頸椎跟腰椎，這兩處有前彎的生理性弧度，用以支撐懸吊身體前方的器官如心臟、肝臟、大小腸等，所以這類疼痛主要源頭就是來自頸部與腰背部。頸部為主的疼痛，擴散範圍包括頸部後方、肩膀上方至肩尖、肩胛到上背部等，有時還會往上傳動引發頭痛、前額或眼後痛。腰部為主的疼痛則會沿著脊椎傳到身體各處，如肋骨、臀部、尾椎與腹股溝，甚至到大腿上半部。

　　頸部和腰部的姿勢性疼痛可能持續發作或間歇發作，這會決定治療方式以及痊癒所需的時間。通常在身體向前彎曲時疼痛會變得更嚴重：如頸部向前彎、往下看、往前伸等動作；在腰部就是向前彎腰拿東西、用吸塵器時身體前伸、彎腰綁鞋帶等動作。

　　這種疼痛往往坐下來會更痛苦，特別是坐在沒有靠背的椅子上。這當中又可分為兩種類型：快速反應與緩慢反應。快速反應型是指身體向前彎曲時，疼痛會立刻加劇但身體往後彎時就會緩解；緩慢反應型在身體向前彎曲或改變姿勢時會逐漸感覺疼痛加劇，但是身體往後彎或做相反動作時，也同樣會出現疼痛增強的情形，脊椎側彎病患就常有這種疼痛。

　　第二類：轉位性疼痛（轉位痛，或稱引傳痛）

　　轉位性疼痛是由於不同器官、骨骼肌肉組織原因等造成，身體感受到的疼痛位置通常不是原發病灶。內科疾病如心肌梗塞、心血管疾病等，會造成頸部、下顎、肩膀、後背（如膏肓或胛心）等不同部位的內臟轉位痛。肌筋膜疼痛症也會有典型的肌筋膜型轉位痛，而會觸發轉位痛的點稱為激痛點或板機點（TriggerPoint，請參考肌痛症章節第?頁）。例如，頸部的前斜角肌肌痛症會轉位痛到上背部膏肓的位置，上背的菱狀肌肌痛症會轉位痛到前胸，臀小肌的肌痛症會轉位痛至臀部、大腿外側、小腿後側等。許多臨床經驗顯示：神經、肌腱、韌帶、筋膜也都會有不同類型的轉位痛。例如前臂的前骨間神經（anteriorinterosseousnerve,AIN）雖然是純運動神經，但也會有轉位感覺到拇指、食指，有時會和腕隧道症候群（正中神經在腕隧道處受卡壓而成，詳見　頁）混淆。

　　轉位痛的特徵通常是間歇性的，而且自己不容易找到特定的誘發姿勢或動作，常造成許多患者經常很害怕這類疼痛，因為不知道下一秒鐘會不會馬上痛起來。轉位痛也會因病因不同而有特殊的分佈走向，一些常見內臟器官發生轉位痛的位置，可參見下頁對照圖。經由疼痛分佈區域和特性來分析，對「原位痛」、「轉位痛」有清楚認識並整合病史、身體理學檢查與各類檢驗結果，抽絲剝繭找出原發病灶的位置以及正確診斷病因，對治療疼痛的專科醫師來說是深具吸引力的挑戰，也是很有威力的技術。

　　第三類：根性疼痛（根性痛）

　　根性痛經常表現在手臂或腿腳，最痛部位是臀部往下或從肩膀起往遠端擴散放射。手臂或腿腳的疼痛常持續不間斷，會因為脊椎活動或不同姿勢引發。打噴嚏、咳嗽、憋氣或深呼吸等特定動作，都有可能誘發或加劇根性痛。病患對這類疼痛最典型的描述為「像電線一樣的一條牽下去」。

　　根性痛可分為幾種類型：第一種也是最常見的是頸腰椎的神經根型，從脊椎神經孔延伸出來時受壓迫（如椎間盤突出、骨刺、腫瘤、發炎、神經孔狹窄等引起的神經痛），引發該神經支配的特定身體區域（稱為皮節）疼痛、麻木、敏感性增加或肌肉無力。可參考下頁對照圖表。而頭部的12對顱神經根從腦部發出後在頭面部支配感覺與運動信息，腦部或頭面疾病（如中風、創傷、帶狀皰疹感染、多發性硬化、腫瘤、血管畸形）或壓迫時也會產生根性痛，例如三叉神經疼痛會引起前額、面頰及下巴的陣發性劇烈疼痛。

　　另一種則是加成型，為兩個以上的病灶症狀連接，例如兩個相鄰部位的肌痛症或一個小面關節加上一個相鄰的肌痛症，產生條狀延展類似神經根痛的症狀。例如肩膀棘下肌（主要症狀在上臂）和手肘的肱橈肌（主要症狀在前臂）的肌痛症若合併發生，就會產生連續的症狀像從肩膀痛到手腕的根性痛（如下圖）；腰部髂腰韌帶合併臀小肌肌痛症，也會產生加成型的根性痛（從腰部痛到小腿）。

　　上述種根性痛的差別在於：神經根型的患者若做增加受神經根壓力拉力的動作，像是仰臥起坐、仰躺直腿抬高等會誘發症狀，而加成型根性痛通常不會。對加成型的各項元素，像是肌痛症、小面關節等各別檢查，按壓激痛點、做挺轉脊椎姿勢才會誘發症狀。

　　第四類：間歇性疼痛

　　此類疼痛常因活動引發疼痛、麻刺或疲勞感，經過休息或改變姿勢（通常是往前彎曲）後症狀會減輕。「越走越痛」或「走一走軟腳」經常是此類病患的主訴。有時讓病患和照顧家屬很困擾的一點，就是從家裡走到大賣場要走一下休息一下拖很久，但在賣場裡卻可以逛幾小時都不覺得痛，這是因為在賣場中，病患扶推車剛好是前彎姿勢，因此減緩疼痛發作。另一種常見情況是，患者走不了幾步路腰腿就會很痛，但卻可以騎腳踏車騎很遠。

　　臨床上可發現間歇性疼痛的病患走路都是往前傾加小碎步，或坐下時彷彿很怕痠痛一般很慢地坐下，然後手肘放在大腿上身體前傾。通常是脊椎神經或附近的血管叢直接受到壓迫所引起。間歇痛還有另一種變異型，就是休息過久反而會加劇疼痛，要踢踢腿、甩甩手才會緩解症狀，因此台語也稱為「蹉跎（遊戲）病」。比如在半夜疼痛加劇，要起來走兩步動一動才會緩解，或是握筆太久後產生緊繃疼痛感，需要甩一甩手才能夠緩解，這可能和電解質離子不平衡（如鐵、鎂、葉酸）、多巴胺或周邊神經病變等有關係。

　　POKEMON治痛寶可夢：疼痛治療的六大黃金律

　　如同前面所說，急性疼痛是身體的警訊，提醒我們儘早找痛因進行治療，避免演變成慢性疼痛。因此醫師都希望治療積極患者，避免造成惡性循環。復健科講求功能評估與全人治療，在門診我常把疼痛治療整理為六大黃金律，因應不同診斷給予患者合適的處置：

　　(1)  姿勢和擺位矯正（Posture&POsition）

　　(2)  動力鍊和運動鏈調整（Kinetic&KinematicChain）

　　(3)  物理因子治療（Energy（PhysicalFactor）therapy），利用光聲熱電力五種常見能量形式（物理因子）來治療。

　　(4)  藥物、營養、補充劑（Medication,Nutrition&Supplement）。

　　(5)  輔具、護具、貼紮（Orthosis, Prosthesis & Taping）使用輔具可改善或加強運動效果，或是用護具貼紮保護、固定患部不再繼續受傷。

　　(6)  軟組織修復重組再生（Neogenesis : Repair, Remodel & Regeneration）

　　每個項目英文字首POKEMON連起來就是「寶可夢」，所以我也常稱呼這六大處置叫「治痛寶可夢」。