醫師與生死 (電子書)

生死的意義

　　「生」與「死」是人生旅程中最重要的兩個時刻；前者表示「開始」、後者表示「結束」，「生」與「死」之間則存在著「生命的意義」。以哲學的觀點來看，「看不到的未必不存在」，因此，有關「生前」及「死後」的各種理論相繼被提出。一個人對於「生死」的看法即是他「人生觀」的一部分。就醫療人員而言，「生」與「死」是可以藉由醫院內記錄下來的事故（Events）來判定的。在「生」的方面，隨著醫學的進步，新生兒學（Neonatology）已成為醫學的重要領域，照顧初生嬰兒方面，除了落後地區，已達相當高的水準；在「死」這方面，也有「安寧療護」（Hospice palliative care）對「臨終」病人給予有尊嚴且減輕痛苦的照護。雖然台灣在這方面起步較晚，不過，近年來可以看到醫界及社會對安寧療護的重視，是極為可喜的現象。

　　如何照顧「臨終」病人是一門綜合學識、經驗、人生觀並涉及社會文化層面的大學問，也是一種藝術。一九八○年代，我在加州大學舊金山醫學中心（University of California at San Francisco）擔任心臟內科醫師，有一天一位病人的太太告訴我她先生已於一個禮拜前過世，並很誠摯的交給我她先生臨終前寫給我的一封信。看完那封信以後我頓時陷入低潮（Depression）。雖然她先生說一直很感激我照顧他的「末期心臟病」（End stage heart disease），但是每次在給我看診後，他心情都不好受，因為我對他的病情據實地表現出不樂觀的態度。他會這樣告訴我他生前的感覺，是希望我以後能想辦法幫忙其他類似的病人。這封信使我整個星期食不知味，而且無法好好入眠，後來我終於領悟出其中的道理來。之後，我對每個病人都給予正面樂觀的建議，讓他們帶著一些希望回家。一九九○年代我到史丹福大學（Stanford University）擔任心電生理學科主任，有機會照顧更多末期心臟病的患者，在團隊的協助下為病人組成一個支持團體（Support group），每個月至少有三十至五十位病人及他們的親友一起到史丹福大學校園或校外公園，一邊野餐，一邊聆聽專家講演他們所指定的題目，例如，心理學家講如何保持愉快的心情、藥理學家談如何防止藥物治療所產生的副作用等等。這些病人及親友在支持團體內同病相憐，不再覺得孤獨寂寞。後來，從幾次演講時的照片上看到很多人生前歡聚在一起的笑容，使我的心中感到一絲安慰。一九八八年我父親不幸得了胰臟癌，六個月內病情惡化，這期間我由舊金山回國好幾次。我父親臨終的前兩、三個星期，我媽媽和我及我的兄弟妹討論到做不做急救的問題（ＤＮＲ：Do Not Resuscitate）。我反對插管協助呼吸，但建議應用藥物避免痛苦。然而我弟弟，他也是醫生，卻主張插管以延長生命。我們兩人雖然都是醫生，並且同樣地愛我們的父親，在這一點上卻有不同的意見，可見如何處理臨終的問題，確實值得我們好好地思考和研究。

　　不久之前我寫了一篇文章：〈醫病關係一定要視病如親嗎？〉，我認為「視病如親」不實際而且很難做到，「視病如友」反而比較可行。重要的是，醫師必須「術德兼備」，並負起「維護病人生命」的責任。能夠治療的就盡力去做，不能治療的也應幫病人尋找資源（如轉診）或其他解決方法。譬如，當你發現有些病人有精神上的問題時，就應幫忙他們找到一位你所信任的精神科醫師給予治療。以「邱小妹事件」為例，當時輿論對涉案的醫師大肆撻伐。我個人認為那兩位醫師若是判斷該院無法醫治邱小妹嚴重的腦部創傷，就得趕緊幫邱小妹安排轉診到其他醫院如台大、長庚或榮總，甚至親身陪伴她到轉診醫院並交代重點，這就算善盡責任。我們固然應該教育醫師要「負起責任」，但是報章雜誌過度著墨於醫師的醫德，反而把更重要的議題，即每年超過八千多件的「家暴」（Domestic violence）及「兒童虐待」（Child abuse）的個案這件事實忽略掉了。防治「家暴」及「兒童虐待」才是杜絕「邱小妹事件」再度發生最根本的處方。

　　趙可式老師目前是成功大學醫學院護理學系的教授，多年來擔負護理學、人文醫學及醫學倫理的教育，並全心投入「安寧療護」工作。除了成功大學以外，她還協助台灣多家醫院設立「安寧療護」住院及居家服務，並至中國大陸的醫院協助「安寧療護」醫護人員的在職教育。一直以來她都是衛生署在這方面的顧問，並因此於二○○四年獲得衛生署頒發的「醫療奉獻特殊貢獻獎」。在教學方法上，她也因所創的活潑啟發式（Vibrant and inspiring）教學法，獲得成功大學醫學院及成功大學全校的特優教師獎。此次她得到國科會研究經費所寫成的《醫師與生死》一書，更具特別的意義。本書除了包含她多年來從事醫學教育、安寧療護所累積的經驗，還加上她本人的現身說法。很多人可能不知道她是「帶病寫作」，雖在病中仍時刻不忘醫學教育者的職責。當她邀請我為本書寫序時，竟然談笑風生，置死生於度外，我只能勸她不要過度勞累。幾年前我曾反對她被當時的衛生署長邀請，到衛生署擔任副署長，因為我個人認為那個「官位」可能會埋沒她的知識和才能，反倒是如果某某大學的護理學院要她去當院長，我會舉雙手贊成，原因是做為院長，她可將她的醫護理念、生活態度活生生地呈現在更多學生及老師面前，進而引導出更多的典範（Role model），而那是我認為教育中最重要的一環。但趙老師不喜歡行政工作，仍心心念念臨床服務及教育下一代的意義，因此接受了我的勸告，仍堅持留守成功大學的教學崗位，做一位普通的教授。

　　這本書是趙老師用很特別的方法寫成的，她先訪談了五十六位分布在全國各地的各科醫師，蒐集他們對病人、親人或自己可能面對死亡的感受和行為反應，並將他們所說的話語，用「詮釋」的方式依項目分類完成。由自序中可看出她致力於「生死」的探討及奉獻在「安寧療護」的緣由。當然這跟她所秉持的信仰、愛人之心及價值觀有相當大的關聯。由第一章到第七章可看到醫生們由資淺到資深照顧臨終病人的心路歷程，其中包括醫生在「延續病人生命」或「減輕病人痛苦」中扮演的角色、對「安樂死」與「自然死」的看法、有無宗教信仰及不同宗教信仰間對生死看法上的差異、對小兒及成人臨終患者不同的感受等等，由過往的經驗來自我反省，並且學習如何與病人就臨終的問題進行溝通。

　　第八章以後則深入淺出地談到「安寧療護」真正的意義、其存在醫療體系的必要性及重要性、有關整體醫療經濟的考量、其在國內醫療環境中所面臨之困境。緊接著提出注重全民教育、醫護訓練、全人治療（Holistic care）、老師的言教及身教的建議。書中可以感受到每位醫師面對病人死亡時內心的掙扎，當中不少行為反應很值得探討，例如，醫師對病人的年紀、現實環境、文化習俗的考量，常會因個人的經歷而有所不同。

　　這本書不僅適合醫師閱讀，也可供其他醫護相關人員、教育界、有興趣的民眾了解有關生死所面臨之醫療問題，激勵整個國家社會建立對生死的正確看法並重視「安寧療護」所提供的臨終照顧，進而立法。期盼國人早日養成正確及積極的人生觀，進而達到生死兩相安的境界。

國立成功大學副校長暨醫學院院長　宋瑞珍
二○○七年六月