VII 要怎麼對付第四象限
別用錯地圖：醫療傷害的概念

　　現在，我可以產生智慧決策（phronetic，亞里斯多德認為這是一種決策智慧）的規則。也許，我這一生的故事就在下面的兩難問題裡。用丹尼‧康尼曼的說法，為了心裡舒服，有些人在阿爾卑斯山迷路時，寧願用庇里牛斯山的地圖，也不要什麼地圖都不用。他們並非公開地這麼做，但當他們在處理未來和使用風險測量值時，其實做得更糟糕。他們比較喜歡一個不完美的預測多過於沒有預測。所以，把一個機率測量值提供給一個笨蛋，就可以讓他冒更多的險，履試不爽。我以前計畫和丹‧高思坦做一個測試（做為我們整個研究計畫的一部分，瞭解人類在極端世界下的直覺）。丹尼（和他一起走路很棒，但他不做漫無目的的散步，法文叫”flâner”）堅持我們沒必要自己做實驗。給某人一個錯誤的風險估計數是有害的定錨，這方面的研究非常豐富。很多實驗提供證明，專業人士顯著地受到他們明知與決策無關的數字的影響，例如，在估計股市可能的變動點數之前，先寫下吾人的社會保險證末四碼。一些德國法官，非常受尊敬的人，在他們下判決之前擲骰子，如果骰子出現高點數，則他們的判決有百分之五十的刑期會比較長，但他們卻沒有察覺到。

陰性建議
　　很簡單，別讓你自己進入第四象限，黑天鵝的領域。但我們很難注意到這個安全的建議。心理學家把投入（於我們所做的事）的行動，和略過的行動加以區別。雖然這些行為的損益數，在經濟上等值（少賠一塊錢就是賺到一塊錢），但我們的心裡，卻沒有給予同等看待。然而就像我所說的，「不要做」這種風格的建議，在實證上比較牢靠。你如何活久一些？答：避免死掉。然而人們不瞭解成功主要是靠避免損失，而不是試著去取得利潤。

　　陽性建議通常是江湖郎中的國度。書店裡擺滿了講某個人如何成功的書；幾乎沒有書會取名《我從破產中所學到的教訓》或《生活中應該避免的十個錯誤》。

　　人們需要陽性建議，和此有關的是，我們偏好必須做點事而不是什麼都不做，即使在做點事是有害的情況下。

　　我最近上了一次電視，某個金玉其外的人不斷地騷擾我，要我提供明確的建議，如何從這次風暴中脫困。要跟他們溝通我的「不要做什麼」的建議，或溝通說，我的專長是避免錯誤，而不是急診室開刀，而且避免錯誤可以是一門獨立學科，同樣有價值——根本不可能。其實，我花了十二年的時間，試著要解釋，在許多狀況下，沒有模型，比用我們現有的數學雜耍要更好——也更有智慧。

　　不幸的是，這種不嚴謹瀰漫在我們預期要最嚴謹的地區：學術界的科學。科學，尤其是學術界的科學，從來都不喜歡陰性的成果，更不用提去宣告和廣告自己的限制。報酬體系不是為陰性成果而設的。你因從事走鋼索特技或熱門運動而得到尊敬——照著正確的路子走，成為「經濟學界的愛因斯坦」或「下個達爾文」，而不是透過打破迷思或記錄我們的知識極限，來給社會真正實在的東西。

　　讓我回到哥德限制。在某些狀況下，我們會接受知識的限制，並大聲宣揚，例如，哥德「突破」數學限制，因為那顯示公式的高雅和數學的高超——雖然這個限制的重要性，被我們在預測天氣變化、危機風暴、社會動亂、或是用來贊助這種未來「高雅」限制之研究的捐贈基金給矮化了。這就是為什麼我宣告我的第四象限的解法，最適用於這種限制。

醫療傷害學和虛無主義標籤
　　我們來看看醫學（哲學的姐妹），不到一百年前才開始救人活命（我已經很寬容的講了），而且救人活命的程度，並不像通俗文學最初所廣告的那麼大，因為死亡率的下降，似乎來自注意衛生和抗生素的（隨機）發現，遠比來自診療的貢獻多。醫生，受到可怕的控制錯覺所驅使，花很長的時間在殺害病人，而不考慮「不做任何事」也可以是一個正當、有效的選擇（那是「虛無」）——而史拜羅斯‧馬克利達基斯所編著的研究顯示，在某種程度上，他們今天仍然如此，尤其是在某些疾病上的過度診療。

　　虛無主義標籤一向被用來傷人。認為可以讓自然來發揮醫療作用的保守執業醫生，或是公開表示我們的醫學知識有限的醫生，在一九六○年代以前，被指控為「醫療虛無主義」（therapeutic nihilism）。行動派的路線，建立在對人體的不完整瞭解上，而不擁抱這條路線的人——聲明「這就是極限；我的知識就到這裡而已」——則被視為「不科學」。一些想要賣產品的學術騙子，就一直用這招來對付本書作者。

　　醫療傷害學（iatrogenics）就是在研究醫治者所造成的傷害，這並不是眾所周知的詞，我從未見過這個詞用在醫學以外的地方。儘管我一生都沉浸在所謂的型一錯誤（type 1 error），或稱偽陽性（false positive），一直到最近才有人向我介紹醫療傷害的觀念，感謝散文家布萊恩‧艾波雅（Bryan Appleyard）和我談話。這麼重要的一個概念，怎麼能夠一直隱藏起來，沒讓我們知道呢？即使在醫學裡，這裡指的是現代醫學，「不傷身」這個古老觀念也是非常晚近才悄悄地溜進來。科學哲學家喬治‧康居朗（Georges Canguilhem）覺得奇怪，為什麼我們一直要到一九五○年代才想到這個概念。我覺得這是一個謎：執業人員如何能夠在知識的名義下，如此長期地造成傷害，卻還能逃過批判。

　　遺憾的是，進一步調查之後顯示，這些醫療傷害學只不過是科學在啟蒙運動下變得太過傲慢之後的再發現。嗚呼，再一次，薑是老的辣——希臘人、羅馬人、拜占庭人、和阿拉伯人對知識的極限，有一個內建的尊重。中世紀阿拉伯哲學家兼醫師的阿—魯哈威（Al-Ruhawi）寫了一篇論文，一反我們所熟悉的地中海文化，談醫療傷害學。我以前曾經推測，宗教把病人帶離醫生，以解救他們的生命。你可以到太陽神廟，而不去看醫生，照樣滿足你的控制錯覺。有趣的是，古地中海人可能已經非常瞭解這兩者間的取捨問題，而且可能已經部分地接受，以宗教做為馴服控制錯覺的工具。

　　如果你不知道知識在什麼地方沒用，也不知道使用知識的成本，那麼知識對你就沒有用。後啟蒙運動科學，以及其後代的超級巨星科學，很幸運地在（線性的）物理學、化學、和工程學上做得很好。但有時候我們必須放棄驕傲，把焦點放到一些已經好長一段時間無人聞問的東西：地圖顯示目前的知識和目前的方法對我們沒用；這也是對泛化科學傷害的嚴謹研究，探討科學可能造成什麼傷害（或更好的，展示科學已經造成什麼樣的傷害）。我覺得這是最值得去探討的東西。

　　主管官員傷害學。嗚呼，要求對經濟活動做更多（無條件）的管制，看起來好像是個正常回應。主管官員所作所為的結果，就是我最惡劣的夢魘。他們提倡信賴信評機構所出的信用評等，並要我們信賴「風險測量」，而當銀行家用這個來建立後來會走樣的部位時，就使得系統脆弱化了。然而每次一出問題，我們就用蘇聯—哈佛風的做法，採取更多的管制，使得投資銀行家、律師、和由主管機關轉任華爾街顧問的人士變有錢。他們也為其他團體的利益做盤算。